“剁手”有什么讲究？讲讲关于截肢的那些事
双十一过去，许多人在这一天完成了一项流传已久的手术——“剁手”。
说起来容易，但其实“剁手”本身也并非易事，其中大有讲究，“剁手”不当，可能导致感染、皮肤坏死等情况发生。准备双十二剁手的小伙伴也不要因此而绝望，小编已经为你们准备了一份全面的截肢攻略，让你放心“剁手”。一起来看看关于截肢的那些事吧！
前言
为了适合现代假肢的良好佩戴和发挥最佳代偿功能，对残肢条件提出以下要求：残肢为圆柱状的外形、适当的长度、皮肤和软组织条件良好、皮肤感觉正常、无畸形、关节活动不受限、肌肉力量正常、无残肢痛或幻肢痛等。
截肢适应证
因疾病或外伤导致肢体血运丧失，且不可能重建和恢复时是截肢手术的唯一绝对适应证。截肢虽然有总的适应证，但是对每一个病例，每一个肢体的具体情况都要进行更全面更周密地考虑，才能作出截肢的选择。
1.严重创伤性截肢
要严格掌握截肢手术的适应证。只有当肢体确实无法修复存活才是外伤性截肢的绝对适应证。或者当肢体存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良影响，还不如截肢后安装假肢的功能好时，是截肢手术的适应证。
2.肿瘤截肢
对某些就诊较晚，肿瘤已侵犯范围较广、保肢手术后复发者，或由于肿瘤造成肢体无功能者，截肢手术仍为骨科肿瘤的一种行之有效的治疗方法。某些肢体的良性肿瘤对肢体组织的破坏范围很大，虽然行局部切除也只能残留一个无功能的肢体，也可以考虑行截肢术。
3.周围血管疾病性截肢
如阻塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎、血液高凝状态血栓形成阻塞血管等。
4.糖尿病性截肢
糖尿病性的血管病变使足的血运障碍，糖尿病性的周围神经病变使足的神经营养和感觉障碍，最后导致足溃疡、感染、坏死。
5.先天性畸形
对先天性异常的肢体，截肢后不管是否佩戴假肢都可能对功能有改善时，截除一部分或全部肢体有时也是适应证。
6.感染性截肢
严重感染威胁患者生命，如气性坏疽或因感染久治不愈导致不可修复的肢体功能障碍。
7.神经性疾病
如下肢神经部分麻痹，足皮肤神经营养障碍，使足负重部位破溃形成溃疡，经久不愈合，对行走功能造成严重影响时，就需要截肢。
截肢水平选择
1.截肢水平选择的总原则
选择截肢水平时一定要从病因与功能两方面来考虑。病因水平是要将全部病变、异常和无生机组织切除，在软组织条件良好，皮肤能达到满意愈合的部位进行截肢。功能水平是首先应该对患者截肢后的康复能力作出比较符合实际的评估，要从年龄、认知能力及全身状态等方面来考虑，即截肢后是否能佩戴假肢，能否进行佩戴假肢后的康复训练，能否恢复到独立的活动和生活自理等。
过去，为了安装适合的假肢，需选在特殊部位进行截肢。而近年来，随着假肢全面接触式接受腔的应用和精良的假肢装配技术，使得截肢部位的选择与以往有了显著的改变，当功能性截肢水平确立以后，截肢水平主要是以手术需要来决定的。总的原则是在达到去除坏死病变组织的前提下，尽可能地保留残肢长度，使其功能得到最大限度的发挥。截肢部位与假肢装配、代偿功能的发挥、下肢截肢者佩戴假肢行走时的能量消耗、患者生活活动能力、就业能力等有着直接关系。应该慎重地选择截肢平面（图1）
图1 截肢平面的选择
（1）上肢截肢水平；（2）下肢截肢水平；（3）足部截肢水平
2.上肢截肢部位的选择
进行上肢截肢的骨科医师都要牢记上肢假肢与下肢假肢的代偿功能完全不同，上肢的主要功能是要完成人的日常生活和劳动，手具有非常灵巧的协调能力，可以从事精细的作业，并且手又是非常重要的感觉器官和与他人交流的器官。目前即使是最高级智能型的假手也不能完成上述要求，不能较好地代偿手的功能，因此在施行上肢截肢之前一定要慎之又慎。
（1）肩部截肢：应尽可能保留肱骨头，而不进行通过肩关节的离断。因为肱骨头的保留，可以保持肩关节的正常外形，圆的肩关节外形有利于假肢接受腔的适配、悬吊和稳定，有助于假肢的佩戴。从假肢观点看，虽然保留了肱骨头，它仍需要安装与肩关节离断同样的肩关节离断假肢，但从生物力学观点看，肱骨头的保留有助于假手的肘关节与手钩的活动。
（2）上臂截肢：要尽量保留长度，因上臂假肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节活动范围。长残肢有利于对假肢的悬吊和控制，因此，应尽量保留残肢长度。经过肱骨髁的截肢，其假肢装配和功能与肘关节离断是相同的，所以当条件准许通过肱骨髁水平截肢时就不要在肱骨髁上部位进行截肢，因为肘关节离断假肢在各个方面都要优于上臂假肢。
（3）肘关节离断：是理想的截肢部位。由于肱骨内外髁部的膨隆，肱骨远端比较宽大，对假肢的悬吊及控制能力都是有利的，并且肱骨的旋转可以直接传递到假肢，而肘关节以上部位的截肢，肱骨的旋转不能直接传递到假肢。因此，肘关节离断比肘上截肢更可取。
（4）前臂截肢：要尽量保留残端长度，即使是很短的残端也要保留，仅保留很短的前臂残肢也比肘关节离断或肘上截肢要更可取。从功能的观点来讲保留患者自己的肘关节是非常重要的：残肢越长，杠杆功能越大，保留旋转功能也越多。前臂远端呈椭圆形，这有利于假手旋转功能的发挥：残肢肌肉保留的越多就越容易获得良好的肌电信号，对装配肌电假手是非常有益的（图2）。
图2 前臂截肢
（1）切口；（2）离断；（3）缝合
（5）腕部截肢：只要可能，应保留前臂远端的下尺桡关节，因其可以保留前臂全部的旋转功能，这些运动对患者是非常重要和有价值的。
（6）腕掌关节离断：桡腕关节的屈伸运动应该被保留，这些腕关节的运动可以被假肢应用，腕掌关节离断是可以选择的截肢部位。并且在术中和术后的处理中应注意尽早恢复关节的活动度。
（7）手掌部的截肢：应尽可能保留残掌的长度。在具有良好功能的腕关节作用下，残掌可发挥功能且便于二期做手指化手术；手指截肢也应以尽量保留长度为原则，尤其是拇指更应想方设法保留长度。
3.下肢截肢部位的选择
近年来，与上肢截肢同样，以保留较长残肢为其基本趋势，但是小腿截肢除外。截肢部位与假肢装配、代偿功能的发挥、下肢截肢佩戴假肢行走时的能量消耗、患者生活活动能力、就业能力等有着直接关系，所以骨科医师应该极为审慎地选择截肢水平。
（1）半骨盆切除术：假肢的悬吊功能差，行走时接受腔的唧筒活动比较大。髂嵴对接受腔的适合及悬吊非常重要，缺少坐骨结节对负重非常不利。为此，应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节。
（2）髋部截肢：如果有条件应保留股骨头和股骨颈，在小转子的下方截肢，而不做髋关节离断。从假肢观点看，它虽属于髋关节离断假肢，但有助于接受腔的适配和悬吊，增加假肢的侧方稳定性，增加负重面积。
（3）大腿截肢：要尽量保留残肢长度，即使是短残肢也应保留。
（4）大腿远端截肢：应尽量保留残肢长度，大腿截肢的平面可以分为股骨髁上、大腿下1/3、中1/3和上1/3。距离股骨髁关节面5cm以内的截肢均可以安装膝关节离断假肢。大腿假肢的主要负重部位是在坐骨结节，坐骨结节承重的假肢，体重力线是通过坐骨结节的前外侧，引起骨盆前倾，同时伴有腰前突加大。与此相反，膝关节离断是残肢端负重，其负重力线是正常的，则不需要增加腰前凸，也没有侧倾步态。因此膝关节离断的假肢，代偿功能要明显优于大腿假肢。
（5）膝关节离断：膝关节离断是理想的截肢部位，膝关节离断提供了极好的残肢端负重，它是股骨髁的残肢端承重，而非坐骨结节承重。股骨髁的膨隆有助于假肢悬吊，对假肢的控制能力强，且残肢皮肤有软的内套与硬的假肢接受腔相隔离，而大腿截肢的残肢皮肤是直接与假肢接受腔相接触的。
（6）小腿近端截肢：小腿近端截肢只要能保留髌韧带附着，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。膝关节的保留对下肢功能是极其重要的，其功能明显优于膝关节离断假肢。尤其是在儿童的下肢截肢，保存胫骨近端的骨骺就更为必要。
（7）小腿截肢以中下1/3交界为佳，一般保留15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢。小腿远端因软组织少、血运不良，故不适合在此部位进行截肢。
（8）踝关节离断是不可取的，而Syme截肢为理想的截肢部位。虽然截肢水平相当于踝关节离断，但残端被完整、良好的足跟皮肤所覆盖，则稳定、耐磨、不易破溃。故残肢端有良好的承重能力，行走能力良好，有利于日常生活活动，其功能明显优于小腿假肢（图3）。
图3 Syme截肢
（1）切口与截骨面；（2）切开踝部前方；（3）分离跟骨后方；（4）截骨；（5）钻孔；（6）术后观
（9）足部截肢：足部截肢同样要尽量保留足的长度，也就是尽量保留前足杠杆力臂的长度，这在步态周期中静止时相的末期使前足具有足够的后推力是非常重要的。当前足杠杆力臂的长度缩短时，将对快步行走，跑和跳跃造成极大的障碍。术后长期随诊观察发现中足截肢（Lisfranc截肢和Chopart截肢）后残足发生马蹄内翻畸形，故应慎用。如果行此手术，必须要进行肌力重新平衡的肌腱移位术和跟腱延长术。后足截肢（Boyd截肢和Pirogoff截肢）主要应用于儿童，成人很少应用（图4）。
图4 半足截肢
（1）切口；（2）离断跗跖关节；（3）缝合
截肢手术的骨科原则
1.止血带的应用
除了血管病缺血肢体的截肢不能应用止血带以外，其他的截肢手术都要尽可能用止血带。在血管病缺血肢体、感染或恶性肿瘤的肢体截肢术中，上止血带前用抬高患肢5分钟的办法来驱血，其他截肢手术则可用弹力驱血带由肢体的远端向近端卷绕肢体驱血。由于手术视野清楚，不出血，使手术操作更容易进行。
2.皮肤处理
不论在什么水平截肢，残端要有良好的皮肤覆盖是最主要的。良好的残肢皮肤应有适当的活动性、伸缩力和正常的感觉。伤口愈合所产生的瘢痕，在假肢接受腔的活塞运动中可能会造成残肢疼痛。外伤性截肢应根据皮肤存活情况进行处理，不要追求常规截肢手术时皮肤切口的要求而短缩肢体。对肿瘤截肢也是如此，经常采用的是非典型的皮肤切口和皮瓣。
（1）上肢截肢皮肤的处理：
残肢的前后侧皮瓣等长。但是，前臂长残肢或腕关节离断时，屈侧的皮肤瓣要长于背侧，目的是使瘢痕移向背侧。
（2）下肢截肢皮肤的处理：
小腿截肢前长后短的鱼嘴形皮瓣目前已不再被普遍采用，而更多应用的是需要加长的后方皮瓣。其皮瓣带有腓肠肌，实际上是带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣，其皮瓣的血运比较丰富，并且给残肢端提供了更好的软组织垫。
3.肌肉处理
现代的肌肉处理方法是行肌肉固定和肌肉成形术，具体方法如下：
（1）肌肉固定术（myodesis）：
将肌肉在截骨端远侧方至少3cm处切断，形成肌肉瓣。在保持肌肉原有张力情况下，经由骨端部钻孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定，使肌肉获得新的附着点，防止肌肉在骨端滑动和继续回缩。但是，当截肢部位的血液循环处于边界线时肌肉固定是被禁忌的。
（2）肌肉成形术（myoplastic）：
将相对应的肌瓣互相对端缝合，截骨端被完全覆盖包埋，保持肌肉于正常的生理功能状态，形成圆柱状残肢，可以满足全面接触全面承重假肢接受腔的装配要求。
4.神经处理
为了预防被切断神经伴行的血管出血和神经瘤的形成，目前主张将较大的神经干在切断前用丝线结扎神经残端的处理方法。或将神经外膜纵行切开，把神经束剥离，切断神经束，再将神经外膜结扎闭锁，使神经纤维被包埋在闭锁的神经外膜管内，切断的神经残端不能向外生长，防止了神经瘤的形成。
5.骨骼处理
一般骨与骨膜在同一水平切断，禁止骨膜剥离过多，避免骨端环形坏死。小腿截肢为获得残端良好的负重、增加残端负重面积，避免腓骨继发外展畸形，并且增加残肢外侧方的稳定性，截骨端的处理方法是胫腓骨等长，用保留的胫腓骨骨膜瓣互相缝合。最好使其骨膜瓣带有薄层骨皮质，其骨膜瓣在胫腓骨端之间架桥，使胫腓骨端融合称为骨成形术。
残肢的术后处理
1.正确放置残肢体位
术后合理的残肢体位摆放对避免发生关节挛缩是十分重要的，尤其是下肢截肢后残肢体位的摆放（如膝上截肢），髋关节应伸直且不要外展。膝下截肢后，膝关节应摆放在伸直位。
2.硬绷带包扎的应用
硬绷带包扎（rigid dressing）是截肢手术后用石膏绷带作为主要材料缠绕在已用敷料包扎好的残肢上。一般方法是用U形石膏固定，它可以有效地预防血肿和减少肿胀，促进静脉回流，固定肢体，对施以肌肉固定和肌肉成形术者将有利于肌肉组织愈合，使残肢尽早定型，为尽早安装正式假肢创造条件。
3.手术后即刻临时假肢的应用
临时假肢的安装是在手术台上完成的，称为截肢术后即装临时假肢。目前这种方法在发达国家已广泛应用，尤其是小腿截肢的患者。由于接受腔的压迫，限制了残肢肿胀，加速了残肢定型，减少了幻肢痛。术后尽早离床，对患者心理可起到鼓舞作用。
4.弹力绷带的应用
为了减少残肢肿胀和避免过多的皮下脂肪沉积，使残肢尽早定型成熟，弹力绷带的正确使用是非常关键的。凡是穿戴假肢的患者，只要是脱掉假肢期间，残肢就要用弹力绷带包扎（图5）。
5.残肢的运动训练
在不影响残肢手术效果的情况下应该尽早地进行残肢运动训练。小腿截肢患者应尽早进行股四头肌的等长收缩训练，大腿截肢者应该尽早进行臀大肌和内收肌的等长收缩训练，前臂截肢者要进行屈伸肘肌和肩关节周围肌肉的训练。当硬绷带包扎去除以后应该尽早地进行恢复和增加肌肉力量及关节活动度的训练，这是预防关节挛缩防止畸形的重要措施，也为尽早穿戴假肢创造有利的条件。同时应该对残肢端进行手法按摩，以加速残肢端对外界物体接触时的适应能力。对下肢截肢者的肢体残端还要进行残端承重训练，这些训练对穿戴假肢是非常有利的。
截肢的并发症
1.出血和血肿
主要原因是术中没能做到仔细认真地止血，血管结扎不可靠或血管断端的血栓脱落等。出血量较大可出现休克，血肿是造成感染和皮肤坏死的原因，因而一定要认真对待和处理。术后应常规在患者床头备好止血带。较少量的出血可以通过局部加压包扎来止血，较大的出血则应立即应用止血带止血，并且要到手术室进行探查和彻底止血的手术。一般的血肿可以局部穿刺吸出后加压包扎，也可以视情况拆除一两针缝线，将血肿引流后加压包扎。
2.感染
残端感染将延迟愈合的时间。因感染较重需要引流时，伤口裂开，形成较大面积的瘢痕。感染还可以导致骨髓炎、伤口不愈合、窦道形成等。这些都将影响假肢的穿戴，因此预防感染的发生是非常重要的。
原因：
①严重创伤，创面污染较重或时间较长，患者往往是多发创伤，全身情况不良，需要同时做多处手术，致使截肢手术清创不彻底；
②在感染的肢体上行截肢术，如气性坏疽的截肢；严重开放骨折处理后感染骨髓炎，骨外露，不能保留肢体的截肢；由于脉管炎肢体坏死合并感染的截肢；糖尿病肢体坏死的截肢；截肢术后血肿感染；截肢残端皮肤血运不良，切口裂开不愈合等都将诱发感染。一旦感染应及时处理，除了全身应用对致病菌敏感的抗生素外，彻底的引流是非常重要的。可以配合物理治疗，如超短波等，也可以应用中药治疗。
图5 弹力绷带包扎方法
（1）大腿截肢的弹力绷带包扎方法；（2）小腿截肢的弹力绷带包扎方法
3.皮肤坏死
当残肢皮肤血运不良，尤其是血管疾患所致坏死的截肢，糖尿病或皮肤缝合时张力较大，血肿，手术时皮肤剥离范围较大等都可以发生皮肤坏死。小面积的皮肤坏死可以通过坏死皮肤清除，换药而逐渐愈合。如果较大面积的皮肤坏死，就要根据情况进行游离植皮或皮瓣移植来处理，有的病例可能需要进行再截肢手术。一旦决定再截肢就要求术前做好充分的准备，尤其是对残肢血运的评估，可通过血管造影，红外热像等方法，更确切的判断方法是手术中观察皮肤边缘出血是否良好。
4.溃疡和窦道
由感染、皮肤坏死、异物等原因所致，应根据病因进行治疗。可以行刮除术，配合中西药物换药治疗。可根据皮肤条件，行彻底清创，缝合皮肤，创口内放置一根硅橡胶管，硅胶管的两端穿过正常皮肤，置于皮肤外，硅胶管在创口内的部分做多个侧孔。硅胶管的一端与含有抗生素的生理盐水吊瓶相连接，为入水口，硅胶管的另一端与负压吸引器相连接，进行持续的灌洗。根据切口愈合情况、流出液体的清浊程度、局部炎症情况及全身状况，决定拔出引流，停止灌洗，此法效果切实可靠。如果皮肤缺损，可以选择不同的皮瓣闭合伤口。
5.关节挛缩
关节挛缩多发生在上臂截肢后的肩关节内收挛缩、前臂截肢后的肘关节屈曲挛缩、大腿截肢后的髋关节屈曲、外展、外旋挛缩和小腿截肢后的膝关节屈曲挛缩，足部分截肢后的马蹄内翻等。轻度畸形影响假肢的对线，畸形较重时则不能穿戴假肢。畸形对假肢穿戴的影响与残肢长度相关，残肢愈长对假肢穿戴的影响愈大。
造成挛缩畸形的原因是：
①皮肤瘢痕挛缩；
②术后关节没有合理地固定在适当体位，如大腿截肢髋关节应用石膏托固定在伸直位，小腿截肢膝关节应固定在伸直位；
③术后残肢的不良姿位，如残肢下垫枕或长时间坐轮椅等。
术后尽早的自主运动和功能锻炼是预防挛缩最有效的方法。一旦发生关节挛缩，应及时矫正，其方法有：
①加强主动和被动关节活动训练，一般要在物理治疗师的指导下进行，同时配合理疗，如水疗、蜡疗等效果更好；
②可用沙袋加压关节的方法，也可用牵引法；
③可用石膏管型在关节屈侧切开，逐渐撑开的方法；
④可应用外固定架撑开；
⑤行软组织松解手术；
⑥截骨术矫正等。
6.残肢痛
原因：
①神经断端部刺激所致疼痛：神经断端形成神经瘤，若与周围组织粘连，或位于瘢痕内，是造成疼痛的原因；
②残端循环障碍所致疼痛：Erikson研究发现，在有疼痛的残端，常有皮肤温度的显著变化，血管分布减少，且有明显的血管屈曲、蛇形等现象；
③残端肌肉紧张异常所致疼痛：系残端肌肉的异常收缩与痉挛所致；
④中枢神经性疼痛：系与幻肢痛相关联的一种疼痛；
⑤残端骨刺。
对残肢痛的处理，除应用镇痛药等对症治疗外，更重要的是要根据病因进行治疗。若因神经瘤造成，处理方法有以下几种：
①神经瘤切除；
②神经断端结扎：神经瘤切除后，神经断端结扎或神经断端的外膜缝扎；
③神经断端骨髓腔内置入法；
④神经断端吻合法：神经瘤切除后，两组神经断端互相吻合；
⑤神经束吻合法：神经瘤切除后，显露神经束，将其分成相等的两组，应用显微外科技术将两组神经束的断端互相吻合；
⑥硅橡胶帽覆盖神经断端法：用硅橡胶帽套在神经瘤切除后的神经断端，硅胶帽的直径略大于神经干的直径，长度为神经干直径的5～10倍，硅胶帽与神经外膜缝合固定，并将其固定在软组织良好的非受压区。
7.幻肢觉及幻肢痛
截肢术后仍存有已截除的手或脚的幻觉，是谓幻肢觉。发生在该幻肢部分的疼痛，称为幻肢痛。
特征为：
①截肢术后待伤口疼痛减轻出现幻肢觉。
②持续时间约为6个月到两年，但也有维持数十年的。
③幻肢觉的出现形式，有实物大小型、游离型、断端贴接型、展迹型、残端嵌入型五类，但多有中间的移行型者。随着时间的推移幻肢逐渐移向近端，终而进入残端之中。
④幻肢的大小与健侧肢体大致相等。
⑤幻肢出现的频度，通常上肢比下肢更为显著，上肢以拇指、示指及小指为中心，下肢则主要感觉到脚底、足跟、足趾等部位，而足背、踝关节、小腿等部位则少见。
⑥幻肢痛的性质常有不同表现，如痒、针刺状、火灼感、冰冷感、蚂蚁爬行感等。幻肢痛严重时可伴有同侧感觉过敏、出汗异常、自主神经系统功能不稳定等，因而可能在排尿或性交时引起幻肢痛加重。
关于幻肢觉与幻肢痛的原因有几种解释：
①大脑皮质的痕迹作用是其主要原因。
②末梢神经的瘢痕、炎症或神经瘤的刺激。
③幻肢觉乃运动知觉、视觉、触觉等都牵涉在内的一种心理学、生理学上的异常现象。当由末梢部分所提供的知觉与运动突然失去供应时，机体难以迅速适应而引起。
④末梢神经冲动反映在大脑皮质上的模式，在正常人是两侧平衡的，截肢者失去了平衡。
⑤还有学者认为末梢部所传递脉冲数量的增减是其原因。
幻肢痛的治疗包括：
①物理治疗：可进行TENS超声，低、中频脉冲电疗，干扰电疗，按摩，水疗等；
②中枢性镇痛剂：三环类抗抑郁药特别适用；
③心理治疗：利用催眠、松弛、合理情绪疗法等心理治疗；
④穿戴假肢：尽早穿戴假肢可减轻幻肢痛，加强运动疗法，以期传送新末梢部的脉冲；
⑤手术治疗：如确认病因为神经瘤所致，经保守治疗无效，应采取手术治疗，常可减轻幻肢痛。