辨证与论治  辨证篇  问诊  胸胁(胀)痛

胸胁(胀)痛

胸胁(胀)痛,是指前胸部与两侧腋下胁部(胀满)疼痛而言。胸与胁相近,有时并称为胸胁。胸属上焦,内藏心肺两脏,两胁有肝胆经脉经过,因而论述胸胁痛,多为心肺、肝胆疾病。

胸胁痛的临床辨证

*胸部疼痛,痛彻肩背,遇寒加重,兼有心悸气短,面白肢冷,此是寒凝胸痹。阳气不足,寒邪侵袭,气机闭阻,胸中阳气不运,故胸痛彻背。

*胸中闷胀疼痛,痛彻背部,喘促,咳吐痰涎,此是痰湿内蕴胸痛。痰湿内蕴,上遏胸阳,胸阳不畅,故胸闷胀疼痛。

*左侧胸痛绵绵,病程较长,伴有心悸,气短失眠,此是心气虚胸痛。心气不足,气血运行涩滞,经脉不利,故胸痛。

*胸背彻痛剧烈,面色青灰,手足青至节者,为真心痛,是因心脉急骤闭塞不通所致。

*胸部疼痛,干咳无痰,或少痰,咯血或痰中带血,潮热,盗汗,此是肺阴虚胸痛。肺阴虚,虚热内生,肺络被灼,故胸痛。

*胸痛,壮热面赤,喘促鼻煽者,属肺实热证。是外感风热犯肺,肺失宣肃所致。

*胸痛咳嗽,身热、咳吐脓血痰,味腥臭,此是肺痈胸痛,毒热壅肺,脉络受阻,故胸痛。

*胸闷咳喘,痰白量多者,属痰湿犯肺,定因脾虚聚湿生痰,痰浊上犯所致。

*痞满:胸满而不痛,兼有胸冷、咳吐涎沫、脉迟等症,为寒痞;烦渴,脉数,为热痞;少气,呼吸不畅,脉弱,喜太息,为虚痞;咯痰多,脉滑,为痰痞。

*胸胁胀痛,咳唾牵引疼痛加重,转侧不利,肋间饱满,此是悬饮病胸胁痛。饮停胸胁,脉络受阻,气机不利,故胸胁胀痛。

*胸胁胀痛走窜,时作时止,嗳气或矢气后较舒,急躁易怒,此是气滞胸胁痛。情志郁结不舒,气滞不行,经络不畅,故胸胁胀痛。

*胁部隐痛,绵绵不休,五心烦热,目干涩,此是肝阴虚胁痛。肝阴虚不能滋养经脉,虚火内灼,故胁隐痛。

*胸胁刺痛,固定不移者,此是血瘀胸胁痛。瘀血阻滞经络,气血运行不畅,故胸胁刺痛。

*胁肋灼痛、面红目赤者:多为肝火郁滞,火灼胁部脉络所致。

*胁肋胀痛、身目发黄:为湿热蕴结所致的黄疸病。

*外感病胸胁苦满,往来寒热,为小柴胡汤证。

胸胁痛的辨证要点

胸痹病,胸痛部位较固定,胸痛明显,痛彻肩背,心悸、气短。其遇寒加重者,为寒凝胸痹。胸中闷胀疼痛,咳吐痰涎,是痰湿内蕴胸痛。胸痛绵绵,病程较长,心悸、失眠、乏力,为心气虚胸痛。胸痛彻背剧烈,面青灰,手足青至节,为真心痛危证。

咳嗽引起胸痛的:干咳无痰或少痰,咳声嘶哑,潮热,盗汗,这是肺阴虚咳嗽胸痛。咳声响亮,身热烦渴,这是肺热咳嗽胸痛。咳吐脓血腥臭,这是肺痈胸痛。

胸闷咳喘,痰白量多,是痰湿犯肺证。胸满而不痛,为痞满证,有寒痞、有热痞、有虚痞、有痰痞。

胸胁胀痛,咳唾牵引疼痛加剧,是为悬饮病胸胁痛。胸胁胀痛走窜,时作时止,嗳气或矢气后较舒,为气滞胸胁痛。胸胁刺痛,痛处固定不移,为血瘀胸胁痛。胸胁隐隐作痛,绵绵不休,五心烦热,为肝阴虚胸胁痛。

<伤寒论>条文选录:

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿,不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(98)

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之(110)

太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之;若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(36)

发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。(79)

伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(80)

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。(148)

太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(157)

伤寒,吐下后,发汗。虚烦,脉甚微,八九日,心下痞鞕,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。(165)

讨论  柴胡证邪入结于胁下有胸胁苦满(胀),如98条110条。邪郁不解,肺气不宣,有胸胀证状,如22条,36条。邪热结于胸中,胸中亦有痛胀,如79条,80条。又148条为热入与血瘀结而胁胀痛;157条和165条为水饮胁下痛。

医案选录:

案一:泮某  男  34岁(程门雪医案)

患慢性肝炎六年,近来病况益甚,脘胀映背,两胁掣痛,溲黄,苔腻,脉细弦。治拟疏肝和络,活血袪瘀而清湿热。

处方:制川朴一钱  炒枳壳一钱半 龙胆草三钱  制香附三钱 黑山栀三钱炒川芎一钱半  大腹皮三钱 五灵脂三钱  木贼草三钱  陈香橼皮三钱

原按:此例虽病历六年之久,但苔腻溲黄,脘胀,胁痛颇剧,说明湿热仍盛,瘀积在里。如果按其病程长,以“久病属虚”的惯例,或从《金匮》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的理论,而用健脾补气的治法,显然是不合适的。故不能拘泥于一般的常法,忽视了辨证施治的重要性。

讨论:但是患病六年仍是一个必须要考虑的因索。本案处方中理气活血药多于化湿热药,即已经考虑到病久瘀枳严重的问题了。

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