【来稿选登】柴桂姜汤加味治舌下腺囊肿案
《经方》杂志
第20201221期
作者/ 翟惠奇 广州中医药大学第一临床医学院
翟惠奇/广州中医药大学第一临床医学院（广东广州 510405）
【摘要】探讨柴胡桂枝干姜汤治疗舌下腺囊肿的体会，认为柴胡桂枝干姜汤配伍当归芍药散，可用于治疗以寒热错杂、上热下寒为主之舌下腺囊肿，并举验案1则。
【关键词】 舌下腺囊肿；内治；柴胡桂枝干姜汤；经方
Cases of SublingualGland Cyst Treated by Modified Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction.
1 中医对舌下腺囊肿的一般认识
舌下腺囊肿属于器质类病变，由于形成包块类结构，故中医一般认为其为痰热互结或瘀热互结等证，李元聪教授则认为与脾有关，其根据该病的病因病机及临床表现将舌下腺囊肿分为脾虚痰凝和痰湿胃热两型，并依证采取健脾和中，燥湿化痰或清热消肿，燥湿化痰的治法⑷，多用消导药物治疗。
2 舌下腺囊肿的经方治疗
经方体系是依据患者所表现出来的症状，通过寻找两个或两个以上症候之间的关联性及其逻辑性，从而辨别疾病的病位与病性的中医体系，其不崇尚说理，以治疗为核心与目的，其鲜明特征是辨证论治；其所收集的症状资料是由患者自诉或显示在外的如面色、气味、脉象等，未夹杂医生主观判断，因此其临床资料具有客观性，因其针对客观资料分析处方，故经方在临床上往往发挥意想不到的疗效。
2.1 验案举隅
X某，男，22岁。初诊日期：2020年4月21日。
患者舌下腺出现囊肿伴疼痛3天。证见舌下腺囊肿大小约为1.5cm×1.3cm，色暗红，内无脓性物。患者颈项僵硬，眠差，难入睡。晨起口苦、口渴、口干。手脚冰冷，脚心易汗出。腹痛，最近食吃辣多，小便黄、大便稀。无发热恶寒，无自汗盗汗。舌红胖大水润、有齿痕，苔黄腻，脉弦细。
诊断：舌下腺囊肿。中医诊断：痰包；辨证分型：太阴少阳合病，上热下寒。
治法：和解少阳，温散逐饮；方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。
处方：柴胡24g，桂枝15g，干姜10g，天花粉20g，黄芩15g，牡蛎30g，茯苓25g，白术15g，泽泻15g，当归15g，丹皮10g，赤芍10g，生甘草10g，生地10g，金银花10g，夏枯草10g。每日1剂，水煎服。
随访：患者服药1剂，囊肿溃破、缩小，胃口好转，腹痛减轻。后于4月24回访，患者服药三剂后，囊肿如丝线状，宽度几乎不可计量，长度约1cm，项僵消失，睡眠好转，口苦口干口渴消失，腹痛痊愈，大便成型
复诊（4月25日）：患者因囊肿未完全消退，故复诊。证见囊肿如丝线，色淡红。患者手足冷，小便黄，大便正常。睡眠可，纳可。舌淡红胖大有齿痕，苔略黄腻，脉弦细。复诊处方在原方基础上去干姜、生地加薏苡仁25g，煅牡蛎25g。
复诊服药三剂后图
复诊时舌象图
随访：三剂后囊肿消失。患者自觉正常，遂停药。后随访患者7个月未有复发。
3 临证体悟
3.1 舌下腺囊肿治疗以化痰散结为基本原则
舌下腺囊肿为器质性病变，多由腺体导管堵塞或腺体破损所致，西医学治疗一般以切除为主；中医学则认为此多为痰饮结聚，故治疗以化痰散饮为主，但不同患者临床表现症状往往不同，故临床上要针对不同症状表现、通过鉴别症状之间关系而处以具体处方，但总体而言，针对此类疾病总以化痰散结为基本原则，于方剂上可选用柴胡桂枝干姜汤以理气散结并祛水毒；牡蛎泽泻散具有散结、利水、生津等作用⑸，故对本证亦有一定的作用；药物上则可取半夏、牡蛎、柴胡、枳实之类以理气化痰散结。
3.2 柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散出处及诸家论述
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第 147 条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。⑹”方由小柴胡汤去人参、大枣、半夏、生姜，加桂枝、栝楼根、干姜、牡蛎组成。从此方证的描述上可知患者被汗下治疗后，出现了所谓的津液不足并有上热下寒的症状。上热即心烦、口渴、头汗出、气上冲、心悸等症状，下寒是手足冷、心下痞、口不欲食等症状。丹波元坚云此方盖干姜温散寒饮，牡蛎、瓜蒌根并逐水饮，牡蛎泽泻散亦有此二味，其理一也⑺，即言本方散结化饮之功。在临床应用时，此方证与小柴胡汤证和柴胡桂枝汤证相比较，以比上两方更虚弱的病情为适应证。因而胸胁苦满也较轻微，触诊季肋下时，多无明显抵抗和压痛。一般全腹部弱而无力，心下部可闻及振水音；另外还有脐部的悸动，主诉多有血色不佳、口干、气短，甚至有盗汗，脉弱⑻。
当归芍药散出自《金匮要略》“妇人妊娠”和“妇人杂病”篇，治“妇人怀妊，腹中㽲痛；妇人腹中诸疾痛”，可知其是治疗腹痛的方剂，并有利水祛瘀之效。本方具有和血祛瘀的作用⑼，方中芍药用量最大，主急迫，因此能缓和疼痛；以当归、川芎和血祛瘀，兼取强壮的作用；茯苓、泽泻、白术三药利水而健胃止眩晕，因此对于身体偏虚弱的因水毒瘀血致病的患者，可采用此方进行治疗。
3.3 治疗所用方剂分析
本文案例中患者口苦、口干、口渴，颈项僵，脉弦，是少阳病的指征，故取柴胡类方剂；患者又有大便稀，下肢冷等下寒的症状表现，并且舌体水滑有齿痕，因此考虑干姜类方剂；又以患者腹痛，精神状态差故选取当归芍药散治疗。因为患者无恶寒发热故排除太阳病，无怕热、大汗出、便秘等故排除阳明病。因此诊断为太阴少阳合病，综合上述分析而给予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散进行治疗，并加用对舌下腺囊肿具有特殊作用之夏枯草、金银花增强解毒化痰之力而最终使痰饮化而囊肿消，表里和而诸症痊。
4 结语
舌下腺囊肿治疗以化痰散结为基本原则，临床在辨证基础上可选用具有理气化痰散结之方剂，如柴胡桂枝干姜汤，牡蛎泽泻散等，药物则可选取如柴胡、牡蛎、半夏、夏枯草等。本文案例以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，以柴胡桂枝干姜汤为主，然具体到不同的病案此方药味药量或有加减，而以上热下寒之主旨最需把握。当然，临床省病诊疾当依据当时之时空下患者所表现之具体症状辨证处方，切不可犯胶柱鼓瑟之弊。笔者在临床上每每使用六经辨证，明辨阴阳、分清表里虚实寒热，而使诊疗过程清楚明了；至于六经之义，正如陆渊雷所说“指热病之症候群，为汤液家所宗⑽”，因此六经辨证不仅适用于伤寒，而且对其他疾病亦均有普遍性的指导意义⑾。
参考文献
⑴Zhao YF，Jia Y，Chen XM，et al. Clinical review of 580 ranu-las［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2004，98（3）:281-287.
⑵张志愿.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社,2012:358-360.
⑶李元聪.中西医结合口腔科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:259-260.
⑷ 谢赛飞，谭 劲，李元聪，等.李元聪教授治疗舌下腺囊肿临证经验[J].湖南中医药大学学报,2019,39(12):1453.
⑸许逊哲，赵兴强，吴人杰，等.瓜蒌-牡蛎药对应用探微.上海中医药杂志,2017,51(2):67-68.
⑹张仲景.伤寒论[M].北京:学苑出版社,2015:89.
⑺陆渊雷.伤寒论今释[M].北京：学苑出版社，2011：256.
⑻大塚敬节.汉方诊疗三十年[M].北京:华夏出版社，2011:336.
⑼胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京：中国中医药出版社，2017：321.
⑽蔡定芳.陆渊雷全集[M].上海：上海科学技术出版社,2018:204.
⑾王翠霞.运用六经辨证治疗女性盆腔炎性疾病体会[J].上海中医药杂志,2019,53(4):36.
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