肾着汤医案选（转）

1、水肿

赵某，男，47岁，1997年10月22日初诊。患慢性肾炎3年余。曾服用六味地黄丸、附桂八味地黄丸等，尿蛋白一直阳性，近日又增浮肿等症，逐渐加重，前来诊治。诊见：下肢浮肿，按之凹陷，小便量少，伴脘腹胀闷，纳谷不香；便溏每天1～2次，肢倦乏力，舌淡、苔白滑，脉沉无力。B超示：双肾皮质部回声增强，余正常。尿常规：PRO（＋＋），颗粒管型(+)，ERY少许。脉症合参，诊为水肿，证属脾阳虚，运化乏权，水湿内停。治宜温运脾阳，方予肾着汤加味。

处方：甘草6 g，干姜8 g，茯苓、白术、党参、泽泻各10 g，白茅根 20 g。水煎服，每天1剂。

坚持服药1月，症状大减，但尿检仍呈阳性反应，将干姜量减至3 g，加莲子须6 g，同时服用肾气丸6 g，每天3次。嘱其继续服药。又坚持服用40余天，诸症悉平，尿检正常。继服六味地黄丸巩固治疗，随访至今未复发。

按：本例症见神疲乏力，脉沉无力，尿蛋白持续阳性，知乃脾肾两虚所致。前医治肾，何以罔效，又增浮肿?殊不知患病虽在肾，亦有脾阳虚之候，如纳差、便溏、乏力等症。脾阳虚不能运化水谷精微，先天无以充养，运化水湿乏权，则水湿内停。故用肾着汤温健脾阳，加党参助其益气健脾之力，配泽泻、白茅根利水消肿治其标，诸药相合，使脾阳复，饮食得进，化源充足，先天之本得到充养，不治肾肾疾自愈。

2、泄泻

刘某，男，44岁，1997年4月13日初诊。素有饮食不慎即作泄泻。1周前因食生冷，遂致泄泻，每天6～7次，泻下清稀如水样便，脘腹隐隐作痛，口渴喜热饮，四肢不温，舌淡、苔白腻，脉濡滑。诊为泄泻。证乃脾阳虚，水湿不化，下趋大肠。治宜温脾阳化湿浊，予肾着汤加味。

处方：炙甘草9 g，干姜10 g，白术、茯苓各15 g，泽泻20 g，水煎服，每天1剂。

服药3剂，腻苔渐化，腹泻减轻，每天2～3次，唯稀软溏便，又予原方加党参15 g，续服5剂后大便成形，每天1次，余症皆瘥。后嘱其用参苓白术丸巩固治疗。

按：此例缘于素体脾虚，复受寒邪致使脾阳虚不能腐熟水谷运化精微，水谷停滞，清浊混杂而下，则泄泻作矣。肾着汤暖土胜湿，实乃治疗此疾之良方，加泽泻取其利小便实大便之效。诸药相合，药味虽简，但标本兼治，功专效宏，故取效迅捷。

3、咳嗽

袁某，男，45岁，1996年11月7日初诊。患支气管炎8年余。10多天前不慎感寒，宿疾又作，用先锋霉素、丁胺卡那霉素等静滴治疗5天乏效。又经某医用清热化痰止咳中药3剂后，反咳嗽更剧，故前来诊治。诊见：咳嗽不已，痰稀白量多，咳则汗出，胸闷，不能平卧，食少，便溏，舌淡、苔白腻，脉沉弦。X线胸透示：慢性支气管炎伴感染。诊为咳嗽。证乃脾阳虚水泛为饮上渍于肺，其标在肺，其本在脾，治以温脾阳化痰饮。方以肾着汤加味。

处方：炙甘草 9 g，干姜、紫苏子、紫苏梗、苦杏仁各10 g，茯苓、白术各15 g。水煎服，每天1剂。

服药3剂，咳嗽大减，饮食增，可平卧。继用上方5剂，咳嗽已瘥。

按：经云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。此例缘于患者肺病日久，子盗母气，损及脾阳，脾阳虚不能运化水湿，停而为饮，上渍于肺所致。方拟肾着汤意在补土生金。方中干姜温肺化饮，温健脾阳；苓、术健脾利湿，炙甘草益气和中；加紫苏子降气化痰；苦杏仁降气平喘除痰；紫苏梗下气宽中，以助肺气下降，脾气健运。

4、经漏、涎多

张某，女，24岁，1997年5月7日初诊。缘于3月前正值经期，负重远行，以致经水淋漓不尽，因羞于治疗，一直未愈。半月前，觉口中流涎增多，初未介意，近几天来，流涎倍增，甚则顺嘴下滴，以致无法进食，用西药阿托品后好转，但口干难忍，方来诊治。刻诊：面色无华，伴神疲乏力，气短，经水淋漓，色淡无块，少腹隐痛，喜暖喜按，口中流涎多，伸舌则滴水，不能张嘴，舌淡胖，脉细弱。证属劳倦伤脾，日久致脾阳虚，上不能摄涎，下不能统血。治宜温阳健脾，方拟肾着汤加味。

处方：炙甘草6 g，干姜8 g，茯苓、益智仁各10 g，白术15 g，党参20 g，水煎服，每天1剂。

服药5剂后，经水已净，口中流涎亦止，惟动则气短乏力。方已奏效，续服10剂后病愈。为巩固疗效续服补中益气丸月余，随访至今未复发。

按：此例缘于经期劳累，损伤脾气，日久致脾阳亏虚，上不能摄涎，下不能统血。故拟肾着汤温阳健脾；加益智仁温脾摄涎；党参增益气固摄之力。诸药相合，使脾阳复，脾气旺，血有所统，涎有所摄。

5、肾着汤加减辨治腰痛

“腰痛”是由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或腰府失养所引起的以腰痛为主要症状的病证，是中医学的一个常见病、多发病。

“肾着汤”即“甘草干姜茯苓白术汤”，出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。”该方有温肾散寒、健脾除湿之功，主要通过补土制水、温化寒湿而治疗肾着病。肾着是肾为寒湿所伤，症状偏重在腰。肾着汤方中诸药实际上是主治太阴中焦寒湿的，肾属于少阴，腰为肾之外府，“着”就是中焦的寒湿下着于肾，肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证。

笔者临证常活用此方辨治外感内伤、跌仆闪挫，如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等见阳气痹阻、寒湿留滞痹着于腰部经络肌肉而出现腰部沉重冷痛、转侧不利者，疗效很好。

①患者李某，男，58岁，农民。腰痛连及右侧腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初诊。患者长期体力劳动。1月前，因劳累而突感腰骶部重坠凉痛，逐渐加重，并放射到右臀部及右下肢至小腿外侧僵硬麻木疼痛，有右腿短的感觉，行走困难，去当地县医院查CT示：L4/L5椎间盘突出，L5/S1椎间盘膨出，诊为腰椎间盘突出症，经按摩牵引及局部封闭、服药等多种方法治疗，未能奏效，痛苦异常，故求治。

诊见：腰腿部凉痛伴僵硬麻木无力，走路困难，口干，无汗，无口苦、口渴，纳差，眠差，二便可，舌质暗，苔白厚滑腻，中有裂纹，脉沉紧。四诊合参，辨为太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒凝，湿瘀互结痹着腰府，治宜温阳祛寒、化湿通络。

方拟肾着汤合麻黄细辛附子汤加味：干姜、茯苓、狗脊、杜仲、威灵仙、鸡血藤各30g，白术、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黄、细辛、怀牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。

二诊：服药后，重坠麻痛即渐减轻，行走渐能用力，仍僵硬发凉，但减轻，上方将炮附子加至25g（先煎1.5 h），继服7服。三诊：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明显减轻，已可持续行走1公里路，食欲也增强了，已经阵发性疼痛两个多月的牙痛病也消失了。上方将炮附子加至30g（先煎2h），继服7服，痊愈。

②患者葛某，女，45岁，餐饮业主。腰痛连及右侧腿痛伴小便不利20余天。2010年1月19日初诊。患者素有腰痛病史，遇阴雨、寒冷季节即感腰部酸重隐痛不适。20天前，因拎面粉上楼时突然扭伤腰部，当时即感疼痛不适，卧床休息后无缓解，且逐日加重，并连及右下肢亦痛，本来行动就很困难，又出现尿急、尿频症状，小解较多，频频蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某医院诊为腰椎间盘突出症，泌尿系感染，经按摩、理疗、服药等多方治疗，效不明显，故求治。

诊见：腰及臀部、大腿后侧疼痛伴凉麻酸沉不适，夜甚，翻身转侧困难，尿急，尿频，无汗，口苦，纳差，眠差，大便可，舌质淡暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉细。腰椎CT示：腰L4/L5椎间盘脱出。肾功能化验正常。四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，湿瘀痹着，气机不利。治宜温通祛寒，除湿化瘀，舒畅气机。

方拟肾着汤、麻黄细辛附子汤、四逆散合方加味：干姜、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白术、炙甘草、枳实各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黄、细辛各12g，4服，日1服，水煎分两次服。

二诊：腰腿疼痛酸沉减轻，尿急，尿频明显好转，仍凉麻不适，已可转侧，翻身，上方将炮附子加至30g（先煎2h），麻黄、细辛各15g，继服4服。三诊：尿急，尿频消失，腰腿酸沉凉麻不适感明显减轻，已经可干轻度家务，效不更方，上方又服8服，诸症消失。

按：案一患者久劳耗损脾肾之阳，寒湿易生，此次又因过劳伤及经脉气血，致使阳气不充，气血不畅，寒湿瘀血互结留着于腰部及下肢经络肌肉所致。症状虽在腰腿部，而病机根本在于太阴、少阴阳虚寒盛，湿邪内生。故主以肾着汤温通祛寒，化湿除痹。肾着汤证重在“腰以下冷痛”，即疼痛不仅在腰部，常连及胯及腿部。合以麻黄细辛附子汤温经扶阳，通达内外，其中附子是方中主药，《本经》谓其“主……寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”，用之可温阳通阳，有效驱逐表里之寒湿，逐渐加量，以策安全。狗脊“主腰背强关机，缓急，周痹，寒湿，膝痛”（《本经》），加之以强筋骨，通痹阻，祛风湿而利关节。杜仲“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨”（《本经》），加之以益肝肾，强腰膝，加强疗腰膝酸痛。牛膝“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气伤”（《本经》），加之以活血祛瘀、通利关节，尚可引药下行。威灵仙性猛善走，长于走肌表，通经络，加之意在加强通络除湿止痛之效。鸡血藤既能行血又可补血，加之以活血补血，舒筋活络而主治肢体麻木疼痛。牙痛意外消失说明其牙痛系阳气亏虚、阴气上僭所致，服温阳药可达到温扶阳气，引火归元之效。经方相合，方证相应，药症相符，故效如桴鼓。

案二患者素有寒湿腰痛病史，久则阳虚寒凝，此次又因用力不当而捩伤腰部，致使瘀血与寒湿之邪互结痹着腰府，经络气血阻滞不通而疼痛酸麻不适。寒湿之邪不仅伤阳痹阻经络，而且可致阳郁气机失畅，气化不行而小便不利。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便由膀胱所司，赖肾、肝、脾、肺、三焦之气机转化而正常排出为溺，故太阴少阴阳虚、阳郁、湿滞皆可影响脏腑气化功能。证属太阴、少阴寒盛湿阻，瘀血痹阻经络，脏腑气机不畅。因腰痛为主要矛盾，故主以肾着汤温中祛寒，除湿通痹。合以麻黄细辛附子汤温通阳气，散寒通络。辅以四逆散调和肝脾，疏达郁阳，宣通气机，俾土木和而气机流畅，气化复常，小便自调。二诊因腰腿凉麻较甚，加重麻黄细辛附子汤量意在加强温经通络之效。加狗脊以祛寒湿，强筋骨。杜仲“主腰脊痛，……坚筋骨……小便余沥”（《本经》），加之以强腰膝、疗尿频。

应用该方，一定要遵方中各药物的药量比例，如甘草、白术与干姜、茯苓之比为2：4，方可有良好的疗效。白术有治腰痛、身痛的特效，但必须用生白术，而且剂量要重，至少不能低于20g。

6、冯世纶用肾着汤

肾着汤即甘草干姜茯苓白术汤,出自《金匮要略·五脏积聚病脉证并治第十一》篇。本证是虚寒太阴里证。

①遗尿

患者,女,13 岁,初诊日期:2006 年11 月4 日。患者家人代诉谓遗尿已达5 年,曾多次服用六味地黄丸、金匮肾气丸、缩泉丸之类无效。又用针灸及西医治疗,遗尿如故。诊时症见:夜尿频繁,一般5～6 次,而且多数情况下患者不自知。口干不欲饮,饮水后小便频数,质清,大便偏干,3～4 日一行,腰部发凉,饮食正常,舌质淡红,苔薄白,脉沉细无力。辨证属里虚寒证。治法:温中祛寒化湿。

处方:肾着汤:茯苓15g ,干姜15g ,苍术15g ,炙甘草6g。7 剂,水煎服,日1 剂。

二诊,服上方后,症大减,夜尿1～2 次,腰部凉感较前减轻,大便仍干。上方加白术15g ,继服7 剂,夜尿1～2 次,已不遗尿,腰部变温,大便调。嘱再进原方巩固治疗,随访至今,未再遗尿。

按语:参合患者的舌脉证,确系虚寒之象。患者阳气虚衰,阴寒水湿内停,下注于肾府,故有腰部冷重感。阳气虚,温化无力,水饮内停,津液不得上承,故口干而不欲饮。水饮内停,寒湿下注,则小便频数,而遗尿。津液虚竭,肠道失去津液濡润故便秘,此便秘当属里虚寒甚,而非实热性的阳明腑实证。舌质淡、苔薄白亦为里虚寒之明证。注意:冯老运用肾着汤时,常用苍术代替白术,是继承胡希恕老师经验,因为苍术温化寒湿的功用较强。而在二诊时,加用白术,用其润肠通便之功。冯老临证时,重视方证相应,有是证用是方,疗效非凡。

②慢性前列腺炎

患者,男,40 岁,初诊日期:2005 年4 月14 日。患者诉腰痛、滴白、尿频、尿不尽半年余。西医诊断为:慢性前列腺炎,经西药抗生素治疗,效不显。今慕名而找冯老诊治。症见:滴白,腰困痛,小腹胀,牵至腹股沟处不适,夜尿3～4 次,尿不尽,口干不欲饮,大便调。舌质淡,苔薄白腻,脉沉细。辨证:寒湿内阻,兼有气滞血瘀。治法:温化寒湿,行气活血。

处方:肾着汤合当归赤小豆汤加味:茯苓15g ,干姜15g ,苍术15g ,炙甘草10g ,赤小豆15g ,当归10g ,王不留行10g ,荔枝核10g ,炒蒲黄(包) 10g ,清半夏15g ,生薏苡仁15g ,车前子(包) 15g。7剂,水煎服,日1 剂。

结果:上方服用7 剂后,腰困痛大减,小腹胀痛减轻,夜尿1～2 次,滴白消失,继服上方加减约1 月余,诸症消失。

按语:慢性前列腺炎属中医的“白淫”、“白浊”、“劳淋”、“膏淋”等范畴,临床上可出现许多症状,治疗该病时亦必须从患者的证入手,细致辨证方可取效。冯老主张辨证而不主张固定方治疗该病,或一味地补肾壮阳,认为这都有违中医的辨证论治精神。

本例患者口干不欲饮、腰困痛、滴白、小便不利及尿不尽、舌质淡、苔微白腻、脉沉细均为里虚寒之寒湿下注证。同时,患者又有小腹胀,牵及腹股沟处,多为寒湿内阻,致气机不畅、血络瘀滞所致。故用肾着汤温化寒湿;当归、赤小豆、炒蒲黄养血活血;王不留行、荔枝核行气解郁;同时加用清半夏、生薏苡仁、车前子加强祛湿之功。全方共奏温化寒湿、行气活血之功而取效。

③不明原因的双下肢乏力

患者,男,65 岁,初诊日期:2007 年1 月5 日。患者诉双下肢乏力渐进性加重半年余。患者无明显诱因出现双下肢乏力,骑自行车时亦常因无力而摔倒,走路时亦不能快走,坐立时亦不能轻轻站起。曾就诊于当地西医院,未明确诊断,服用中西药效不显。就诊时症见:双下肢乏力,无腰困痛,无口干欲饮水,小便频数,清长,大便偏干,食纳可,无其他不适,舌质淡红,苔薄白腻,脉沉弦。辨证:阳气虚衰,寒湿下注。治法: 温化寒湿。

处方:肾着汤加减:炙甘草10g ,茯苓15g ,干姜15g ,苍术15g ,桂枝10g ,猪苓10g ,泽泻10g ,车前子(包) 15g ,川断10g ,怀牛膝10g ,狗脊10g。5 剂,水煎服,日1 剂。

结果:上方服用5 剂后,双下肢乏力症状较前明显好转,走路时较前有力,上方继服1 月余,双下肢活动正常,无不适,随诊至今未复发。

按语:该患者为一老年男性,而症见双下肢乏力。小便频数、清长、舌质淡、苔薄白腻,为里虚寒水湿内停之证。方中肾着汤温化寒湿;桂枝、川断、牛膝、狗脊助其温阳化湿之功;又以猪苓、泽泻、车前子加强祛除寒湿之效。本例患者,西医无明确诊断,而中医根据患者的症状,辨证施治而取效,说明了中医根据症状反应总结出的辨证论治理论的科学性。

7、何任用肾着汤。汤XX，男，42岁，工人。1993年9月8日初诊。腰痛胀重堕牵及臀部已历3年余，面浮足肿，两脚逆冷。自谓缘于抬重物出汗后。经多方诊治，未能显效。血、尿及免疫功能等多次检查，未见异常。纳可，便溏，溲利而不多，苔根厚腻、舌淡，脉沉缓。寒湿滞着肾府，阳气不得伸行。治宜温中散湿，燠土胜水。《金匮》甘姜苓术汤主之：茯苓皮30g，干姜9g ,白术20g，生甘草6g，陈葫芦壳15g，川断9g，杜仲9g。上药4剂，腰痛胀重堕解，面足浮肿退，两脚逆冷除，便成形，溲畅利。续服7剂巩固，已上班工作。本例病历3载，久治少效。析前医之治，或以肝肾不足之风湿痹痛论治而投独活寄生汤之类；或用麻黄连翘赤小豆汤清利水湿等，效总罔然。其因其症，实属肾着之为病。夫腰为肾之府，劳作汗出，受冷感湿，寒湿留滞肾府，着而不去，故名肾着。寒湿留滞腰部，肾脉受阻，阳气不行，症见体重，腰痛胀重着，腰脚冷如坐水中，口不渴，小便利或不多，面足浮肿等。本症病在寒湿滞着腰部，而不在肾之本脏，故宜甘姜苓术汤温中散湿，健脾利水。俾寒散湿除，阳气复行，脾气健运，水湿渗利，即诸症自消。