太阳蓄水及水气病

1．五苓散—太阳蓄水

①太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

猪苓（十八铢，去皮。味甘平） 泽泻（一两六铢，味酸咸） 茯苓（十八铢。味甘平） 桂枝（半两，去皮。味辛热） 白术（十八铢。味甘平）

上五味捣为散，以白饮（稻米汤，便于吞咽）和服方寸匕（边长为1寸的正方形平的药勺，取出来晃一晃，约3钱），日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。

膀胱是水寒之气，所以太阳病里寒水证较多。“太阳之上，寒气治之，中见少阴”说明太阳是本寒标热之经。胃燥较重补水不能解决问题，要用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。

经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，膀胱停水，则津液不行，不能敷布，就会出现消渴，饮水多，而小便少。五苓散证实际上就是太阳的表里证、经腑证，外有太阳经证，内有膀胱腑证，治当发汗利小便。

五苓散证被称为假白虎汤证，均有烦躁、口渴，辨证要点为小便不利，病位在膀胱。组方与小青龙汤有共性，小青龙汤是外散表寒，内散寒饮。

如果没有表证，只有小便不利的蓄水之证，五苓散也可以用。五苓散能行肺、利三焦，以至于膀胱。“肺为相傅之官，治节出焉”，就是“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”就是调节人身上的阴阳水气的意思。“手少阳三焦经属肾，上连于肺，故将两脏”“饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道（三焦）”。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散实际上就是利三焦，利肺气。因此也不要被膀胱所局限。

五苓散临床主要由三个作用：1、利水行津液，治太阳蓄水；2、利湿邪，茵陈五苓散治湿重于热的太阳蓄水证；3、治风湿疫气，春夏之交和夏秋之交，下雨，天气热，地气向上蒸郁，湿气太盛，使人发病。

②发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

③中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。

太阳蓄水以致水逆。病因非痰、火、食、郁、寒，而是水邪上逆，不吐食。必见小便不利。水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水。

水邪上逆，不但可以形成水逆，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤，或以五苓散与真武汤合方使用。

本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

下后脾胃之气升降不利，与生姜泻心汤或半夏泻心汤。口渴、舌燥有津液不足和津液不化两个问题，如果小便不利，这个口渴就不是津液干燥，而是水蓄津液不化。

3．茯苓甘草汤—胃虚水停

①伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓（二两。味甘平） 桂枝（二两，去皮。味辛热） 生姜（三两，切。味辛温） 甘草（一两，炙。味甘平）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

下焦是水液代谢的重要场所，依赖于肾阳的温煦功能、脾阳的运化功能和心阳的镇摄功能，功能失调为水气病。

若汗后胃阳被伤，水停中焦，故口不渴而小便自利，治以温胃化饮，安心下悸。临床可听到振水音。茯苓健脾利水，生姜助胃阳。

比苓桂术甘汤少白术。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，以脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤为心脾两虚，水气上冲，以心下逆满、气上冲胸，头眩、心悸为主证。胃脘停水不易速消，可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用。

②太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。

太阳表证期间，饮水过多，胃阳和水邪相搏致心下悸。上腹部有振水声。水阻中阳，阳不外达引起厥逆。茯苓甘草汤温中化饮，通阳利水。

4．桂枝汤去桂加茯苓白术汤—水邪内停

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。

论汗下后水邪内停的证治。前医认为头项强痛，发热为桂枝汤证，可以发汗。或者认为心下满，微痛为可下证。但经过汗下后仍然存在，其实本证要点为小便不利。小便不利为气化不利，水邪内停。水邪内留导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和发热，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心下满、微痛，似里实而非里实。

五苓散证见小便不利、微热消渴、脉浮，用发汗利水的方法使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。本方仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和。唐容川说“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也，此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。”

心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。茯苓白术为健脾燥湿，淡渗利水。以方测证为脾虚水停，太阳经腑被水邪所遏。去掉桂枝为了不使药走表。芍药可助疏泄以治心下满，苓术健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫。

5．苓桂枣甘汤—心阳不足，欲做奔豚

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓（半斤。味甘平） 桂枝（四两，去皮） 甘草（二两，炙。味甘平） 大枣（十五枚，擘。味甘平）

茯苓以伐肾邪；桂枝能泄奔豚；甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气；煎用甘烂水者，扬之无力，取不助肾气也。

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法，取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

心阳不足，镇摄无权，欲做奔豚的证治。奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。其气所过之处，会出现许多症状，如胃脘胀满，胸闷心悸，憋闷窒息，有时上冲头部出现眩晕。一旦气下去了，诸证尽消。病因多为上、中焦阳气不足，下焦水寒之气上犯（豚为水畜）。

脐下悸为发作的前兆，故云欲作奔豚。水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。正常情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，使下焦水寒之气安伏不动。脾为中土，运化水湿，象堤坝居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。如果过汗损伤心脾之阳，或素体心脾阳虚，就会出现此证。

茯苓桂枝甘草大枣汤，以桂枝甘草汤为基础方。茯苓健脾气，利水邪，行津液，养心神。大枣健脾补中，使中焦气实。

脐下悸者不用白术，因白术补气、升。胸满不用芍药。桂枝加桂为寒气上冲。甘澜水也叫劳水。

6．苓桂术甘汤—水气上冲，头眩

伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之。发汗则动经，身为振振摇。

茯苓（四两。味甘平） 桂枝（三两，去皮。味辛热） 白术（二两。味苦甘温） 甘草（二两，炙。味甘平）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

水气上冲的证治。症状持续存在，非奔豚发作性。吐下使中上焦阳气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。眩晕的原因有二：1、心脾阳虚，清阳之气不能上养清窍；2、水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气蒙蔽。脉沉紧是沉弦，沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦为水气为患的脉象。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法。轻者用苓桂术甘汤，重者用真武汤。

苓桂术甘汤是苓桂剂的代表，擅治水气上冲，又能治痰饮内留。茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚，同时桂枝又善降冲逆之气。临床加减：痰湿特盛者与二陈汤合方使用；眩晕重者加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等。

水邪多与夹肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，即可温通心阳，又可疏肝降气，治疗水气上冲必用。没有上冲之证则桂枝去桂加苓术汤。苓桂术甘汤减药味时通常去白术，保持茯苓、桂枝、甘草不动。

入冬前服用，可以预防老慢支或心功能差。还可治疗无脐下悸动的水气上冲的奔豚发作。