Livongo的上市给我们哪些启发？
作者：张迅杰，互联网医疗从业者，微糖原运营总监，微博：移动医聊。动脉网与迅杰结识于2014年，这次的文章他结合自己多年移动医疗的实践经验，希望能给读者一些启发。
本文全长5000多字，阅读需要12分钟。
Livongo是一家以慢病数字化管理的科技公司，以糖尿病解决方案为起点。近日Livongo的上市引起了广泛的关注，目前国内也有很多创业公司在相同的领域内耕耘，那么Livongo的模式到底是怎样的，能给我们带来哪些启发？
（一）商业模式
图1: 两组数据
Livongo招股书的第一页是上面这张图片，展示了一组数据。左边蓝色背景下的一组数据，是截止2019年3月31日，Livongo已经拥有679个客户，16.4万名会员，2019年第一季度新增会员超过5万人，20%的客户来自财富500强，美国最大的7个健康医疗保险中的4家和最大PBM中的2家是其合作伙伴，96%的客户留存率，以及120%的年度营收增长率。这组数据告诉我们公司赢得了渠道商和客户的认可，目前的营收的正在进入高速增长期。
右边绿色背景的数据，则展示了另一组三个维度上的数据，用户满意度、临床效果和经济成本。
第一，用户满意度，使用NPS（用户净推荐值）来衡量，达到64。不得不说这个数值已经非常高，美国的大型互联网公司的NPS能够达到60以上，一般认为数值超过50就能产生正向的口碑。与此对比，美国医疗保健行业的平均NPS才12。
第二，临床效果，使用Livongo之后帮助改善的一系列生理指标的统计值的变化。糖化血红蛋白下降0.8%，血压下降10mm/Hg，体重减轻7%，抑郁指数减轻55%。
第三，经济成本，使用Livongo帮助每位参与者在糖尿病支出上节约1908美元医疗费用。
以上三个维度上的数据都极其精确，但绝对不是凭空想象出来的。在官网站上公布了一系列用于佐证这些数据的研究报告，在前年的ADA上就发布了一项大型回顾式队列研究结果。甚至在网站上还有一个投资回报率的计算器，只需输入参与Livongo糖尿病管理计划的人数，就能获得三年后可能带来的收益。
通过上面两组数据，我们可以非常清晰地理解Livongo的商业模式。这是一种B2B2C的商业模式，客户是为员工购买医疗保险的企业，而保险公司和PBM是帮助推荐客户的渠道商，而真正享受Livongo创新服务的企业员工则被称为会员。
在美国的医疗保险体系中，雇主要为员工购买商业保险，通常雇主需要支付保险金额的80%。具体的比例取决于公司的福利制度。从保险公司的角度，一定是希望企业员工的医疗支出越少越好。相对于健康员工，慢性病员工是保险公司支付的大头，不仅需要为其现有治疗支付费用，并且如果管理的不好，住院治疗就会有更大的费用产生，而这些都是由保险公司买单。所以，保险公司肯定不能放任这些慢性病员工。
Livongo就是基于保险公司的这个诉求，提供可行的方案来控制这些慢病上的支出。保险公司和雇主（保险购买人）实际上是利益一致的，当保险公司确信支出减少且可控，必然会以某种方式将部分利益返还给雇主，并且对雇主来说，员工的健康还可以减少病假等误工时间。
所以，当Livongo用确凿的证据证明其投资回报率，保险公司和雇主就会愿意向员工推荐Livongo的服务。上面提到三大指标：用户满意度、临床结果和经济成本，正是支付方最关心的。
简而言之，Livongo的商业模式就是，服务好C端，帮助B端省钱。
（二）Livongo的解决方案
Livongo的解决方案是一种软硬件加人工服务的组合，包括了可传输的硬件+系统反馈+人工指导。目前已经推出了四种解决方案，分别是糖尿病（Livongo for Diabetes）、高血压（Livongo for Hypertension）、糖尿病前期和体重管理（Livongo for prediabetes and Weight Management）、以及行为认知和压力管理（Livongo for Behavioral Health by myStrength）。其中，糖尿病业务占目前总营收的90%以上。行为认知和压力管理的解决方案是今年2月收购myStrength而来的。
以糖尿病解决方案为例，该方案中包括一个带有自动传输功能的触摸屏式交互血糖仪，无限制使用的血糖试纸，网页、App、电子邮件等互联网形式的行为监督和教育。此外，当系统接受到低血糖或高血糖风险的数据时，会员会在几分钟内接收到认证的糖尿病教育者的电话服务，帮助指导正确的应对方式。Livongo的CEO表示：“我们确信我们的血糖仪没有独立的价值，该设备也不会单独出售的，并且在没有相关服务的情况它是不起作用的。”
相对于硬件，服务是Livongo的特色。为此聘用了一个全职的CDE（糖尿病教育者）团队，这个团队包括了接受专门培训的注册护士，注册营养师，社会工作者以及行为心理学家，被会员称为“教练”，她们通过电话、视频电话或电子邮件与会员进行互动，帮助会员在行为上做出改变，以获得长期的健康，也负责应对一些紧急但不算复杂的问题，以及在需要临床治疗调整的时候与诊所和医院的医生进行沟通。
这个团队是全职的，但采用家庭办公的方式，分布在不同的城市。Livongo目前的员工数量为471人，预计教练团队在80-100人，教练与会员的配比1:2000左右。
Livongo将自己的解决方案定位于开创新的医疗领域，提出了应用健康信号（Applied Health Signals）的概念，并且打造了一个AI+AI的系统来支撑提供自己的解决方案。这里的AI并不是国内火热的人工智能，AI+AI是指收集（Aggregate）、解释（Interpret）、应用（Apply）、迭代（Iterate）。
图2:AI+AI模型
如上图展现的情况，这是一个不断循环的过程，使用硬件和不同渠道获得的人体数据和接收的反馈信号，可以使得Livongo给予这些慢病患者针对性的指导建议，在实施的过程中还会不断更新迭代，也就是通过这些数据的整合和分析，Livongo可以帮助这些会员更了解自身的疾病。会员的每个行为不仅能实时的反馈，还能收到称为“Health Nudge”的报告，提供长期的健康建议。
Nudge是一个行为经济学名词。我们知道在对抗慢病的过程中，患者是在和人性作对抗，对于个人而言，这是很艰难的事情。因此，需要有外力帮助进行对抗，这种外力在行为经济学中被成为Nudge。
我们可以想象，Livongo采集的这些全时覆盖的人体数据与保险公司的医院临床数据结合，那是不是比你自己都更了解你的健康情况？这对雇主和保险公司是不是巨大的吸引力？
（三）Livongo的运营情况
相对于Livongo清晰的商业模式和产品解决方案，其运营情况就会复杂的多。这样一种创新的医疗模式，人才结构需要跨越多个不同领域，对管理有着巨大的考验。
产品研发团队既要包含硬件的研发，软件的交互，医疗教育课程以及教练团队的服务流程；营销团队既要与保险公司和PBM等大型渠道商打交道（渠道商），还要直接面对客户去说服其为自己的产品解决方案买单（客户），在客户签订协议后则需要面向潜在的会员进行招募，说服他们抛弃原有的方式，切换到Livongo的解决方案；运营团队则需要关注每个会员的使用情况，关注优化教练团队的服务质量，以及与合作医疗机构的及时连线。
以上流程中任何环节的差错都会影响会员的体验，继而影响NPS。相信Livongo内部一定有一套完善的机制来确保这个过程流畅的进行。就像AI+AI系统一样，也是在不断迭代的。让我们来看看一些公布的数字。
获取新客户的周期很长
图3:招募成功率的年度增长率
2019年第一季度，前5大渠道合作伙伴带来收入达到59%。前十大客户的会员数占18.5%，收入占16%。对于大客户的销售过程非常慢长，客户需要一个月到一年不等的时间进行评估，从正式签约到开始招募会员则通常需要11周。
上图我们看到，2017年的招募成功率仅为23%。在2018年之前在客户签订协议后，成功招募会员的比例为34%，2018年之后对招募过程的改进，使得这一比例提高到了47%。尽管付出如此多努力，还是有超过一半的患者不愿意使用Livongo的服务，要知道对于会员这完全是免费的。
采取的招募方式是在工作场所张贴海报，发送全员的电子邮件等等。海报标题如下图：New Diabetes Health Benefit at No Cost to You.
图4:招募会员的海报（图片来自招股书，比较模糊）
营收情况
图5:营收情况
Livongo给出的营收数据起始于2017年，之前的阶段主要在做产品研发和验证。2017年年度的收入为 3090万美元，2018年度为6840万美元，同比增长率为122％。2018年第一季度的收入为1250万美元，2019年第一季度收入为3210万美元，同比增长率为157％。
和我们之前分析的一样，在产品方案被支付方接受之后，始终保持着非常高的增长速度。考虑到上面提到了较长的销售周期，应该有众多的潜在的支付方和客户将Livongo的解决解决方案列入到观察名单，这次IPO更是对品牌的第一重大提升。相信至少糖尿病解决方案这一个产品，在未来两到三年还会继续维持很高的营收增长率。
会员的活跃情况
带传输功能和触摸屏的血糖仪，即便在国内也不是什么新鲜的设备。Livongo的会员服务到底运行的怎么样？Livongo的招股书中并没有完整的介绍，毕竟相对会员使用的细节，会员的满意度才是支付方最关心的。我们尝试从其他数字中大致窥见一二。
图6:会员血糖测量数的增长
2018年，血糖仪记录超过1900万次，平均每个成员每年进行250次互动。按照2018年10万会员计算，那么每位会员每年测量血糖190次，每月15.8次。这个数字着实不高，我询问过一位患有2型糖尿病的朋友，按照医生的处方，他每月会收到60片试纸，也就是医生和保险公司希望他平均每天测量2次血糖。
每月的互动次数为20.8次。2019年第一季度，Livongo共收集到3100万个数据点，按照16万会员计算，那么每人每月是65次。
以上两组数据可以一定程度上反映会员的活跃情况，基本情况是每月测量15次血糖，与教练产生20次互动。这里的互动不单单是指1对1的指导，更多的情况是应该是参加Livongo教练的在线课程，Livongo会评估会员情况为其定制专门的在线课程，跟随教练从饮食、运动等方面改善自己的健康状况。剩余的30个数据采集点则来自其他硬件设备和合作伙伴，例如会员去看门诊、取药或者做定期检查等行为。
Livongo会员的平均年龄53岁，绝大部分是2型患者，不管治疗类型，采取的定价是相同的，糖尿病的服务为每月75美元。实际上，糖尿病患者使用试纸的数量和互动的次数，其治疗方式和病程有相当大的关系。口服降糖药的用户对比注射胰岛素的用户对教练的需求会少很多。
本身这部分患者的病程较短，剩余的胰岛功能更多，通常只需精准的用药，血糖不会有很大的起伏，慢慢就会减少测量次数，没有测量没有与教练沟通的需求，也不会存在需要找到医生的紧急情况。但是胰岛注射的患者病情就复杂的多，由于注册胰岛素需要根据血糖值做一定的微调，因此测量是必须的，这些用户占用的试纸和教练的资源会比口服药患者多好几倍。
用户在社交平台上的评论也可以印证这样的猜测。用户更多在讨论血糖仪本身好用不好用、准不准确，他们对服务没有太多的感觉。可以佐证我的猜测，用户并不活跃，或者说依从性并不高，但即便这样，作为雇主的Livongo的客户还是觉得这样很不错，总比原来对这些员工的疾病情况一无所知更好，风险从无法预警到可预测的范围内。
Livongo之所以没有公布这些数字，是因为这些数字与客户是否买单的决策无关，即便有些会员一个月也测不了几次血糖，也不按照教练的日程表参加课程。只要这些会员在出现问题的时候及时给予了帮助，他就对这个服务是满意的，支付方就会购买。无需强求这些会员每天都很活跃，天天按照指南上的要求监测和控制饮食，这是很少有人能坚持的。
当然，在这样一个体系下，一定会单独散落在外的患者受到的“照护”要多很多。另一方面，一旦公布活跃情况，雇主们会发现少数注射胰岛素的用户无论在硬件和服务的使用上都远超口服药的用户，这时候支付方可能会要求Livongo按照不同人群重新定价。
图7：教练的在线课程目录
会员流失率
最后，我们来看看会员的流失情况，基于目前Livongo单一的营收来源，每一位会员的流失即意味着营收的减少。2018年，月平均会员流失率为2%。其中，流失的原因74%为离职，离开原有的雇主；20%为不再使用服务，会员自己放弃；6%为客户不在使用。
这里我们可以看到一旦招募成功，会员的流失率还是比较低的，最大的流失原因是会员离开了原来的雇主，就不再享受Livongo的服务了。在这一点上，如果将来Livongo可以持续覆盖更多的客户，会员离职从一个客户来到另一个客户可以享受服务，这种流失的情况就会减少。
（四）Livongo的长期发展
市场规模
美国的糖尿病患者有3000万人，按照Livongo的预测，实行公司独立投保计划和进行传统投保计划雇主中进行糖尿病管理的市场规模约为123亿美元。覆盖65岁以上老人的Medicare或覆盖低收入群体的Medicaid中进行糖尿病管理的市场规模为159亿美元。
高血压影响着7660万美国人，除去患者糖尿病伴随高血压的人群，考虑潜在人群数量与解决方案的定价，对高血压管理的需求市场规模为185亿美元。美国1.47亿成年人患有慢性疾病，超过40%的人患有两种或两种以上慢性疾病。
糖尿病管理的市场规模的预测是基于这样的一些患病率数据而来。Medicare保险受益人有4200万人，这个人群的糖尿病患病率为30％；购买商业保险的雇主拥有约5800万员工和家属，糖尿病患病率为9％；自己购买保险的约有9900万名员工和家属，糖尿病患病率为9％；Medicaid医疗补助受益人为6400万，糖尿病患病率为8％。
扩展产品
前面已经介绍过，Livongo目前采用的渠道合作模式，销售周期长，销售成本高。因此，开发更多的产品是必然的选择。
开发更多数字化慢病管理的套餐从两个方面可以增加营收，第一是扩大会员群体，第二是提高客单价。糖尿病患者很多会患有高血压，一个会员购买两个套餐，价格肯定会提高。
公司的员工或多或少有一些慢性病，甚至将解决方案扩展到压力管理，这个是不是很多人都有需求，只要我用同样的方法能证明对支付方的价值，为其省钱，就能获得更多的营收。Livongo的管理层确实也是这样在做的，也通过收购来不断充实自己的慢病解决方案。
2014年9月，推出了第一个解决方案，糖尿病。
2018年4月，收购了Retrofit Inc.，推出第二个解决方案，现在称为糖尿病前期和体重管理。
2018年8月，推出了第三个解决方案，高血压。
2019年2月，收购了myStrength，Inc，推出了我们的第四个解决方案，现在被称为行为认知和压力管理
持续服务的难度
上面提到Livongo的流失率是每月2%，并且大部分流失原因是员工离职更换了保险机构。因为大部分会员是2018年之后加入的，对于慢病用户，提供持续的服务其实是一件非常有挑战的事情，我们看到Livongo的网页上为慢病提供的课程是52周的，查看目录就可以知道这已经是研发团队挖空心思想出来的。
单纯的教育很难持续数年，因为慢性病始终是个自我管理的过程，如果我掌握教练80%的知识水平，我应付全年的生活可能就没问题，而对于口服药或者糖尿病前期用户，如果具有一定的教育背景，这并不难做到。所以，要让用户持续感受到服务，体会到服务的价值，还需要进行不断的探索。AI+AI的循环可能就是着眼于解决这个担忧。
竞争对手
虽然Livongo所处的领域是创新的数字化医疗解决方案，市场被认为还处在早期阶段，但它正在迅速发展，并且有越来越多的竞争对手正在涌现出来。
糖尿病管理领域的Virta Health、Omada Health、Glooko和Onduo，高血压管理领域的Hello Heart，心理健康管理领域的Lyra Health和Ginger.io都是潜在的竞争对手。这些公司都已经投入多年的精力在研发上，目前正是寻找商业化的阶段，当Livongo的商业模式被证明是可行，势必采取相同的营销策略。
在这个过程中可能以较低价格提供解决方案，也可能会在Livongo解决方案的基础上的继续开发更多复杂而有效的产品。这些竞争可能压低市场上的整体价格，对Livongo的销售、盈利能力和市场份额造成威胁。
在医药领域，专利是为公司建立壁垒的重要手段。Livongo的招股书中透露自己在美国拥有21已授权的专利和一项待审批的专利申请。但如果去美国美国专利及商标局的网站查询，你会发现其中大部分的专利是在血糖仪硬件设计上取得的。软件系统和服务流程上的创新，很难像传统医药公司那样通过专利来抵挡竞争对手。Livongo必须跑的很快，依靠自己的营销能力、市场份额和规模为自己建立壁垒。
（五）国内的启发
Livongo商业模式能够成功运转起来与其所处的环境和创始人的背景息息相关。美国的医疗保险制度，商业模式和PBM对慢性管理的诉求。创办于2008年的EosHealth在软硬件研发上多年的尝试，Livongo并不是从零开始的，成立之初在产品上已经有不少基础。创始人Tullman在美国医疗信息化领域具有20多年的经验，他看到了慢病数字化管理的商业机会，组建了团队一步步走来才有今天的上市。
在国内，目前很难找到像美国那样保险买单的商业模式，如果将Livongo的产品解决方案面向个人销售，会是怎样的情况？在2C的模式下，用户需要自己的疾病管理买单。
首先，用户购买的动机通常会在自己出问题的时候。这就会导致一个逆选择，即购买服务用户短时间会有强烈的需求，我曾经遇到过一个月内对话超过10000条的用户，每天300多条，把医疗团队折腾的够呛，用户的NPS打分还只是8分。
其次，需要按照治疗方式和人群进行定价。一个2型口服药用户每月的对话数平均只有100条，但一个1型的儿童用泵的患者，平均对话数则会超过2000条。如果采用相同的定价，会对销售造成很大的困难。
最后，用户很难判断这个服务给自己带来的确切价值，很难说服他复购。当用户购买时的问题已经解决，你再让他每月支付几百元，按照Livongo会员平均每月20次的互动，也就是每周和你在微信上发过5条消息，你会愿意掏这个钱吗？但实际上，这样的互动频率其实是足够了，毕竟谁喜欢有事没事的就讨论疾病。所以，无论从获客、产品设计、复购的角度。2C的商业模式是很难规模化的。
Livongo的上市是慢病数字化管理的一个重要的里程碑，证明了市场对这个方向的认可。对于国内的创业者，虽然在慢病数字化管理的价值上大家有一致的理念。但是正如开头的分析，支付方决定了Livongo的商业模式，进而决定了其产品和服务的模式。而支付方的差异是由两国医疗制度的巨大的差异造成，显然照搬Livongo的模式在国内是不可能成功的。国内的实践者们还要继续在自己的土壤上探索模式，迎接光明的未来。
以上是Livongo案例的一些启发和结合个人的思考，数字和图片均来源招股书和官网。
编辑 | 李汶芸
微信 | kokopeiill
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