医联体：规模疯狂扩张，大医院态度积极、模式多样化，专科建设已超过20种
2017年已接近尾声，动脉网再次开启一年一度的重磅活动“未来医疗100强榜”和“未来医疗100强”论坛。在榜单揭晓和论坛召开之前，动脉网还精心策划了大型年终盘点专题，将陆续对2017年医疗健康各细分领域进行归纳、总结和展望，通过梳理30多个细分领域，洞悉产业全盘，为大家奉上丰盛的内容大餐。
2017年，全国各地的医联体建设可以用遍地开花来形容，虽然它不是新鲜事物，但是在新医改的背景下，它又成为分级诊疗落地的推手，被赋予了新时期的重任。
这一年中，可谓热闹非凡。全国各地各级机关颁布了很多政策，各等级医院也纷纷响应，医联体模式也比以前更多，专科医联体的搭建也超过20多种。
全国各地政策频繁发布
从列表中可以看到，自从2017年1月份开始，全国各地均在颁布推进医联体政策，参与颁布的机构很多，有国务院办公厅、国家卫生计生委、国家发展改革委办公厅、国家发展与改革委员会、各省卫生计生委、各省人民政府办公厅、各省人社厅、各省财政厅各市人力资源和社会保障局、各省卫生计生委、各市中医药管理局、各市中医药发展办公室、各市食品药品监督管理局、各市医疗保险办公室、各市财政局、各市物价局、深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室、机构编制委员会办公室、市人民政府办公室等。
其中各省卫生计生委参与次数最多，其实是各省人民政府办公厅和各市人力资源和社会保障局。
其中被转发最多的是4月23日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。
意见提出，开展医疗联合体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。
2017年6月底前，各省（区、市）都要明确推进医联体建设的工作方案，明确本地区医联体建设的目标及时间进度；10月底前，所有三级公立医院都要启动医联体建设工作。
到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。
搭建模式多样化
那么在医联体政策颁布后，旧瓶新装的医联体有哪些新模式诞生？具体如下：
这些医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体。
形成协作联盟或医疗集团，成为利益共同体与责任共同体。目的是为了解决百姓看病难的问题，发烧感冒的就不用再挤进三级医院，在小医院也能解决，解决看病难的问题。实现了人民满意、政府满意、职工满意的预期目标。
从目前组成医联体的各实体医疗机构来看，它们的合作方式分为松散型和紧密型两种模式。紧密型医联体是以所有权和资产整合为基础，形成服务提供实体，机构间有共同的财务责任；松散型医联体是以技术、管理、信息、支付等要素为联合的基础，资产所有权不变。
目前，虽然医联体已遍地开花，但是关于哪种类型医联体更好的讨论始终没有停止过。
国家卫计委体改司司长梁万年表示：“从长远来看，如果医联体各医疗机构分工明确了，定位清楚了，与医联体相适应的考核评价机制建立起来了，紧密型医联体的效果会更好。”
所有三级公立医院启动医联体建设
是否能够顺利的推行医联体，大型三甲医院扮演的领头角色至关重要。在政策中明确提出了，全国所有的三级公立医院纷纷启动医联体的建设，也取得了良好的成绩。
为此，我们挑选了全国3家公立医院，有四川大学华西医院（简称“华西医院”）、重庆大学附属第一医院（简称“重医附一院”）、浙江大学医学院附属邵逸夫医院，看看他们如何搭建医联体？取得的成效如何？
首先来看，华西医院的医联体建设可追溯到2002年，那时候国家还没大力发展医联体，这十多年搭建医联体的过程，探索了５种医联体模式。
总的来说，华西医院搭建了松散型和紧密型两种医联体模式。
其中松散型的代表是华西远程网络联盟医院，紧密型按照三个不变、三个共享、三个统一原则按照集团性的机构联盟、领办型区域联盟、区域专科联盟、城市社区联盟。
华西远程网络联盟医院目前有633家联盟医院，分布在全国各地。远程中心是国家级医学教育中心，也是卫计委认可的区域病理的诊断中心。每年在这个上面有50多万人次接受培训，每年疑难病例会诊4000多例。尤其是在汶川地震中，华西远程系统发挥了很好的作用。
在领办型的区域医联体建设上，主要是华西医院和区域政府签订深化合作办医，协议的主体是政府，而华西医院的做法是领办该区域的中心医院，通过在位和在线的两种方式，辐射带动县级医院以及乡镇卫生院，形成区域全体和华西之间的分级协同的服务体系。
华西医院与广安基层医院合作一年多，这家医院的上转病人比例增长了91%，外转患者比例降低了22%；与新都搭建医联体后，患者区外住院人次下降45.７％，患者区外门诊就诊人次下降32.2%。
其次是重医附一院的医联体建设，自从2011年开始建设以来，这6年联合20家医院，上下转诊病人约1:1。
在医联体建设过程中，重医附一院的院长任国胜制定了一个很好的规则：亲兄弟明算账。“我们把帮扶医院看成兄弟，但是亲兄弟必须明算账，把各自的利益透明化，才能达到紧密型医联体的目的。”
在此过程中，任国胜还制定了医联体的六大核心版块：必须明确帮扶目的、明确帮扶的考核指标，遵循“免费”和“随时”的原则，制定主要诊治疾病目录。
如果要做分级诊疗，必须要做主要诊治疾病目录，将分级诊疗双向转诊纳入医联体的考核，坚持“请上来，走下去”的原则，对区县医院管理及业务人员突出“三开放”、“三培训”、“三团队”、进行全方位、免费、随时的“一对一”培训。
众所周知，在分级诊疗过程中，上转不通畅，下转无意识。因此重医附一院建立了绿色通道，从下转上的患者，手术之后三五天就转回基层医院。而有些基层医疗机构，还不能完全做好术后的康复工作，因此这部分患者会先转去重医附一院的医养结合部，进而释放一些有限的医疗资源。
在重医附一院医联体系内的基层医疗机构，凡是他们送到重医附一院的病人，当重医附一院操作的时候，负责该病人的基层医生也跟着上来，随同重医附一院医生会诊或者查房，然后上台操作。重医附一院的医生在旁边指导，如此一来，他也就会这项技能了。并且同一个技术，可以重复学习。
在双向转诊方面，2015年-2017年4月，在重医附一院医联体内的区县医院上转患者达1312例，下转患者达1046例，上下转患者比例约为1:1。其中大足医院上转患者54例，下转患者125例。
在重医附一院的医联体建设中，我们可以看到医联体是推进医疗资源纵向整合的重要举措，其组建主体与实施医联体的过程中，各相关医疗机构的利益得失密切相关。
只要明确核心医院与成员医院之间帮扶与合作选择的博弈 、非成员医院与医联体之间的竞争博弈等主要利益相关者之间的博弈行为，并从完善补偿和监督机制、提升基层医疗服务能力、实现区域内医疗机构有序竞争以及完善法人治理结构等方面，是可以探索出一条良性的医联体运行的发展思路。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院的创新模式，被称为“邵医模式”。其中包含了创新的现代医院管理模式，优质的就医体验，高水平的医疗质量和安全，先进的智慧医疗平台，以患者为中心、员工为主体的医院文化等多个方面。
而公立医院改革正是对目前大型公立医院在医院管理体制、运行机制、信息化、智慧化、医院人事薪酬制度、医疗机构的协同发展等方面提出了更高的要求。而事实上，在全面推进公立医院改革的过程中，邵逸夫医院在多个方面都走在了前列。
为助力核心区医疗服务中心建设，浙江大学医学院附属邵逸夫医院积极贯彻浙江省委省政府对口援疆工作的战略部署和决策，联合新疆兵团第一师医院、喀什地区第一人民医院、阿克苏地区第二人民医院等多个区域医疗中心，依托“邵医健康云平台”，共同打造基于互联网的一带一路远程医疗协作新模式。
目前，该平台支持远程联合门诊、多模态远程会诊、远程移动查房、远程影像诊断、互联网远程教学及移动技术指导等业务功能。
未来，平台将不断深化服务功能，创新国际医疗服务合作机制，拓展国际医疗服务，积极构建一个完善、开放的“丝路跨境医疗服务平台”，全力助推“一带一路”战略。
企业涉足医联体领域多
大型三级公立医院纷纷加入医联体的建设，而众多企业也瞄准了这一商机。据动脉网不完全统计，目前国内涉足医联体的企业有23家，这些企业所在的行业有生物制药、医疗器械开发、医学诊断、医疗信息化软件开发、大型网络医院平台开发、远程医疗、医药流通服务供应商等。
从图表中可以看到，这些企业涉足时间最早是1998年，集中出现的时间是在2010年、2014年、2015年、2016年。
这些企业涉足医联体模式均是与实体医疗机构合作，根据实体医联体机构的需求来搭建医联体，其中包括远程医疗平台、城市医联体、医共体、专科医联体，与国务院提到的医联体模式相同。
从上图看，这些企业涉足医联体模式，最多是远程医疗协作平台，其次是专科医联体，依次是医共体、城市医联体。
在远程医疗协作平台中，拿心医国际来说，它在陕西省建设运营了分别以陕西省肿瘤医院、西安市红会医院、安康市中医医院、等各大医院为中心的20余个区域及专科医联体项目，构建了一个“四通八达”的远程医疗协作网络，切实缓解了偏远地区群众看病难的问题。
此外，目前陕西省共有50个国家扶贫重点县，心医国际积极帮扶当地基层医疗建设，践行国家健康扶贫战略，助力当地90%以上的扶贫重点县覆盖了远程医疗诊疗服务网络。
心医国际为安康市中医医院打造的“省市县乡村五级一体化”的远程网络体系搭建及各项服务运行，构建了“政府主导、医院实施、第三方服务”的多模态“安康模式”，极大地提升医联体效率。
通过“安康市心医国际远程医疗平台”实现上接国内知名医院，下联县、镇75家基层医疗单位，完成医疗服务覆盖到村级卫生室（白河县卡子镇仓房村卫生室为安康市首家村级卫生室远程诊疗平台），真正实现了“纵向到底”。
截至2017年9月30日，安康市心医远程诊疗平台整体运行情况良好，覆盖20家二级医院，43家乡镇卫生院，5个村卫生室，开展远程技术培训15次，手术观摩及远程查房6次，培训基层人员2400余人次；共完成5993例远程会诊（交互式会诊634例，非交互式会诊4943例），其中完成影像会诊4514例、心电会诊569例、临床会诊494例，对乡镇卫生院会诊5102例，对二级以上医院会诊644例，向上会诊247例。
在医联体建设方面，心医国际也探索出从资源、技术、服务三个方面，全方位赋能医疗机构，可以使医联体上下贯通、双向转诊的核心功能得到最大发挥，全面激活医联体价值的综合服务模型。
目前远程医疗协作网覆盖全国4300家医院，同时支持建设各类医联体项目120余个，服务覆盖国家级、省级远程会诊中心60余家，年远程会诊诊断例数已达15万例。
而在专科医联体建设方面，微医集团涉足的领域比较多，有儿科医联体、耳鼻喉科医联体、中医医联体、生殖医联体。具体的细则如图所示：
根据国务院医联体新政指出，要让医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。因此，推进医联体建设和发展的核心是“联”。
微医将“联”分解落地为：数据联、能力联、服务联、支付联、供应联。
数据联是指实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现医联体内诊疗信息互联互通。
微医用了近7年时间在全国部署了1700多套前置服务器，与2400多家医院实现了不同程度的数据互联，积累了丰富的异构系统数据互联经验。微医的云病历系统可以帮助基层医疗机构快速建立电子健康档案和电子病历。
能力联是指通过远程会诊、双向转诊、远程教学、远程培训、专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种形式，形成上级医疗机构、专家能力的共享和下沉基层，促进医联体内优质医疗资源上下贯通。在医联体内实现医学影像、检查检验等能力共享。
服务联是指应用互联网能力为患者提供连续性诊疗服务，实现连续随访、慢病管理、健康教育、家庭医生签约服务等连续、主动服务，推动以医疗为中心到以健康为中心的进程。
支付联是指在医联体内探索医保统筹支付，引进商保支付，形成多层次的医疗支付体系。
供应联是指在医联体内建立统一的药品招标采购、管理平台，通过二次议价降低采购成本，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。
可见，百姓的需求、政策的推动和技术的进步正逐步形成合力，通过创新和推进医联体建设，更好的助力分级诊疗的实施。
微医的医联体系统由远程诊疗、远程会诊、远程转诊、远程培训、云病历、云药房、云检查检验和支付结算八个子系统组成，包括大规模运营锤炼出来的软硬件系统、全国700多家大型三甲医院的转诊通道、28个学科7300余组专家的会诊资源。
经过近7年积累，微医的实名认证患者超过1.72亿，在32个省市建立了医疗、运营团队，正将系统、流量、运营三项能力规模输出，协助各大型公立医院创建医联体。
最突出的是专科医联体
根据公开资料显示，国内诞生的专科医联体种类很多，全国各地已经组建了27种专科医联体，包括儿科、耳鼻喉、风湿、妇科、妇幼、肝病、骨科、呼吸科、检验等，其中科室最多的是儿科，其次是精神卫生、口腔、疼痛专科。如图所示：
专科医联体是医联体四种模式的其中之一，大多数是跨区域联盟，更注重本专科领域内的医疗技术水平的提高和人才培养，为医联体内提供同质化服务和标准的诊疗规范。
核心医院和成员医院还可以通过专业对接的方式，总结疾病分类和统一诊疗标准，以专科协作为纽带形成的联合体，以一所医疗机构特色专科为主，联合其他医疗机构相同专科技术力量，形成区域内若干特色专科中心，提升解决专科重大疾病的救治能力，形成补位发展模式。
因为专科医联体有力打通分级诊疗关键节点，所以全国各地的诞生了众多专科医联体，已日渐成为趋势。
在发展过程中，专科医联体又由于各级医疗机构传统、体制和管理模式均存在差异，各科室之间形成了特殊性，无固定和成熟模式可循。
此外，各级医疗机构都有自己的利益诉求。如果不能很好地协调相互间的关系，那么专科医联体也将难以建成，就算勉强建成，也难以发挥“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的做用。
专科医联体建设应以点带面，选准突破口，抓住一点取得突破并带动其余，让医联体各成员单位、医务人员和患者都能受益，这样分级诊疗才能够真正落到实处。
由此可见，2017年的医联体建设虽然取得了一系列成绩，但革命尚未成功，各级医疗机构仍需努力。
明年医联体的建设或许面临更多的挑战，主要有以下三方面：
第一，供给侧改革对公立医院改革带来新的挑战。而城市公立医院的改革，要解决的是体制、机制的矛盾；分级诊疗的制度建设，是矫正资源配置的扭曲状况；
第二，社会服务需求内涵和外延的扩展给这类医院带来挑战；
第三，科技发展对医疗服务模式的变革带来了新的挑战和机遇；
第四，药品零加成、医生多点执业等政策的落实，为公立医院的运行和发展形成了倒逼机制，若不主动去改，可能未来留给公立医院的发展路径会越走越窄。
面对重重挑战，三级医院首先需要明确自己的定位，确定哪些病该接诊，哪些病不该接诊。
其次是努力提升帮助其他医院收拾残局的能力。当其他医院诊治不了的患者送到你这里来救治，你必须有能力接的住。此时你需要具备能力、创新，需要做别人做不了的事儿。
虽然分级诊疗分流了常见病、多发病的患者，但是能做到以上两点或许也不会缺病人。
文|罗美
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