湿疹‖顽固性湿疹治疗举隅/鲍艳举
本文根据鲍艳举老师在北京中医医院皮肤科聚友会微信群讲课的录音，经志愿者整理而成，现在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发，转载请注明讲者及出处。
导
语
群里的各位老师、同仁都是皮肤科的专家，在皮肤病专科专病方面我还要向各位老师学习。平时在门诊上，我也遇到过一些湿疹患者，在运用整体的六经辨证方面略有一点心得，想和大家分享一下，不足之处请各位老师和同仁指正。在这次讲课之前，我想跟大家分享一下最近的一点体会。今天在这里我也是想和大家交流一下“我看病的三板斧”。
我看病的三板斧
作为年轻大夫，作为资历不是特别高、也没有很高职称、也没有很多头衔的大夫，如何能够在最短时间内“拿住”病人，取得他们的信任和认可，是很重要的一步。我经常在三甲医院里可以看到这种现象：一个病人去挂号，挂号室的老师会问这个病人，“你是挂专家号还是挂普通号？”专家号是7块钱，普通号5块钱，相差两块钱，我想95%的病人会毫不犹豫地选择挂专家号。所以，现在很多医院的普通号大部分都是抄方的，找普通号看病的患者就比较少。那么相反，我们的专家层呢？会是一种什么样的景象呢？我曾听一位同仁这样说，有一位退休的专家，给病人看颈动脉斑块，开方子的时候给病人这么说：“这个方子先吃9个月，9个月以后再来做复查。”9个月呀！还有一些专家治疗高血压、糖尿病、治疗尿酸或者降血糖。给病人怎么说呢？经常是先让患者吃三个月或者四个月中药再来复查。我们暂且不说这个方子有没有效，就是作为普通的大夫特别是年轻大夫来说，我们没有这样的“气场”能让病人吃三个月、九个月的中药。而且很多病人，对我们年轻大夫的要求可能更加苛刻。如果一两周之内没有效，患者可能直接就换大夫了。所以有一些病，我们专家看可能是三个月能治好，假如给年轻大夫看的话，有时候可能一个半月或者不到两个月就能治好，但是不好意思，你没有这样的机会，病人可能不会给你这样的机会。那么我在临床上，在门诊上，如何能够“拿住”病人，短期内能够取得患者的信任和认可呢？经过反复思考，我觉得最重要的秘诀就是今天给大家讲的《我看病的三板斧》。
01
第一板斧就是抓疗效，疗效是中医生存的硬道理，这个课题是今天主要讲的。
02
第二板斧是重望诊，为什么要重视望诊呢？因为我们经常听到病人跟我说：“您是个中医大夫吧？您看看我有什么病？”这个时候假如我们不能通过望诊说出来个一二三，不能在望诊上一眼点破患者的所谓的症结的话，那么这个病人可能会对你就不信任了。所以望诊方面我也是积累了一点点经验。我经常开玩笑，我在大街上走，我可能不会看你这个人长的好看不好看。我会观察，这个人会有什么病，那个人会有什么病。然后我把看到的这些相似的病人，在门诊上进行一个一个验证，这个过程能帮助我积累一些望诊的经验。
03
第三板斧是崇脉诊，脉诊的重要性是无需再强调的，很多病人直接就是伸出手来，让你摸着脉说病。有时候你把方子开出来了病人才把化验单之类的病理材料拿出来。因为时间关系，今天脉诊和望诊这两板斧，放到以后讲。今天我主要和大家交流一下：如何从抓疗效的角度能够“抓住”病人，能够取得他们的信任和认可。
我先和大家分享一个医案，这个医案是我们在甘家口医院一块带教学习的一个医案。患者女性，50岁，临床症见：口干苦，眼干，头痛，眠差，月经淋漓不尽，附件炎，舌质紫暗，苔白脉弦细。这个患者是很典型的少阳阳明合病，并夹有瘀血证，经过前几次的治疗，我们用小柴胡汤加上胶艾四物加石膏加减，把患者的头痛、月经淋漓不尽解决了。那么这次我们看病的时候，患者有口干、口苦、大便质粘，下腹部疼痛，舌质已经是暗红了，比之前的紫暗好了很多，舌苔白腻脉弦细。这个患者现在还是一个典型的少阳阳明合病，夹有瘀血证。
在带教的过程中，我请每一个大夫开一个方子。其中有一个大夫就开了这个方子，就是小柴胡汤加上三棱、莪术、炮姜、赤芍。
柴胡15g，黄芩10g，清半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣10g，三棱6g，莪术6g，炮姜6g，赤芍10g
这个方子大家可以考虑一下，看看开的对不对。我觉得这个大夫对患者开的方子是非常好的，少阳病用小柴胡汤，瘀血证用的是三棱、莪术、赤芍，应该说是非常对应的。
我可以这么说，这个病人假如吃上这个大夫的方子的话，可能这个病人就不来了。因为这个方子，这个大夫开的是小柴胡汤加上瘀血证，他是针对患者的整体体质的病机开的，而患者目前最主要的主诉，就是下腹部疼痛。假如这个患者能吃上这个大夫的方子两三周或者一个月，或许她的腹痛会好转。但是假如患者一两周不解决她的问题的话，可能她就不会找你看病了。她认为没有效果，她不管你的方子开的对不对。
那么我是怎么考虑这个患者的？这个患者少阳阳明合病，夹有瘀血证是贯穿始终的，我用的方子是大柴胡汤合上桃仁、陈皮、厚朴。
我的处方：柴胡30g，黄芩10g，清半夏10g，生大黄12g，枳实15g，白芍40g，生甘草6g，生姜10g，大枣15g，菊花30g，生龙牡各30g，桃仁30g，厚朴30g，陈皮30g
我这个方子的机理跟这个大夫开的病机基本上是一致的，就是少阳阳明合病以及瘀血证。我在针对她的整体病机的时候，关注了几个药量：白芍，枳实芍药散和芍药甘草汤加上桃仁。这是解决什么问题呢，解决她的下腹部疼痛、挛急疼痛，我一方面要解决整体的少阳阳明合病以及瘀血证的病机，还要解决短期的下腹疼痛的痛苦。这个患者假如说服这个方，根据我的经验，大概三付左右，她的腹痛差不多就能够缓解。
这样处方有什么好处呢？就是给病人一点信心。这个患者一直跟着我们带教，有两三个月了。她为什么能够坚持下来？就是因为我们针对这个患者除了她的整体病机以外，我们是一个症状一个症状地帮助她解决。最初是头痛，头痛欲裂的那种。后来这个患者出现了月经淋漓不尽，月经一来就是两三周不干净，我们用胶艾四物加减解决了。那么这次患者只剩下腹痛了，我们也是要必须解决的，腹痛解决了会给病人一种信心。
善抓主症
很多大夫反映现在的病人不好对付了，他们都有自己的想法，也学了一些中医的理论。我曾听到一位同仁给我说，他的病人在门诊上给他说：“大夫，我是一个水湿内停证，我吃了五苓散没有用，你能不能给我换成八正散或者三仁汤？”临床上见到这样的患者，我们往往不好对付，要想在最短时间内“拿住”他，取得他们的信任和认可，必须要解决他们的短期效应。还有一些同仁给我反映说：“为什么我给农村人看病效果会非常好，而在大城市的病人为什么效果不好？”因为有些农村的病人依从性好，往往不太质疑大夫的处方。大夫说了的医嘱就要严格执行，“大夫让我吃一周，我有可能吃两周三周才来找你”，所以说给我们的感觉就是效果好。而城市的病人，特别是有想法的病人，假如在一两周之内不解决他们的症状，很有可能他们就换别的大夫了，这个病人就拿不住了。所以说年轻大夫看病怎么拿住病人？我的目标就是让病人能够复诊，下次再来找你，你就算成功了。对于我来说，我对来到我门诊的每一个病人都非常地珍惜，我恨不得把很多症状给解决了，但是我心里清楚，我应该先解决哪一个，哪一个最先解决。
下面我再和大家举一个医案。
这是一个女性患者，76岁，主诉：间断发热一周。既往有膀胱癌、冠心病支架置入术后的病史。刻下症见：发热，最高 38.3℃，咳嗽，痰少色白，头痛，恶寒，口干口苦，纳少，二便调。舌红，苔白，脉浮。假如我们学过六经辨证体系后，就知道这是一个很典型的太阳、阳明、少阳三阳合病。
知道了三阳合病，我们再看看有些大夫开的方子。前诊某医师的处方：
柴胡15g，黄芩12g，清半夏9g，蜜麻黄9g，杏仁9g，生石膏30g，桑白皮15g，浙贝9g，桔梗9g，玄参12g，藿香9g，蝉蜕6g，连翘10g，厚朴9g，丹皮9g，生地黄12g，焦山楂15g，玉竹12g，青蒿15g
这位医师是在柴胡剂的基础上加了麻杏石甘汤，又加了一些别的药物，大家看看这个方子怎么样。要按照我们前面分析的病机来看，这个方子是没有问题的。他是针对三阳合病这个病机，然后加了一些清热化痰的药物，但是还是稍微有一点瑕疵，为什么呢？因为这个患者吃了这个大夫的三剂处方，仍然没有好。
后来又到发热门诊，刚好碰到我。那么我的处方是：
柴胡25g，黄芩10g，清半夏10g，党参15g，炙甘草8g，生姜10g，大枣15g，厚朴30g，茯苓30g，生麻黄8g，杏仁10g，生石膏30g，桔梗15g，鱼腥草20g
患者服完一剂就退烧了。其实，我给患者开的也是在小柴胡汤原方的基础上加了一个麻杏石甘汤，并加了桔梗和鱼腥草两个药物，结果这个患者服完一次药就退烧了。
这两个方子其实差别不大，唯一差别就是几个药，前面那个大夫加了丹皮、玉竹、生地，因为这个医师觉得这个病人有阴虚；又加了个焦山楂，因为病人纳少，可能是脾胃虚弱所致；又加了很多藿香，青蒿等清虚热的药物，那个大夫认为病人有虚证，除了有外感热还有虚热。加了那么多药，导致的结果就是患者服药三剂，仍然不退烧，效果不好。因为这个病人70多岁了，又有膀胱癌，又有冠心病支架术后的病史，肯定有阴伤，肯定有脾胃不好的一面。而患者这次来想要解决的，就是她的发烧。因为病人家属也知道，患者七八十了，这样烧两三天不解决，病人就没有信心了。假如病人再服用前一个大夫的药物，再服三四副药以后，可能也会退烧。但是没有办法，患者在第三副的时候，热没有退已经没有信心了，他直接就找别的大夫了。这是什么问题呢？我们都知道效宏力专，特别在解表的时候，加了过多的滋阴，或清虚热的药物，可能会分散整个处方的解表的功能。我们说眉毛胡子一把抓，第一次来就想把患者的所有的症状都想解决了。其实这个想法是好的，但是现实很残酷，病人不管你那一套。你不把他核心关注的问题解决了，那是不可以的。只有给你两三副药的机会，看不到疗效，立马就会走人。
我看病，只要到发热门诊上找我看病的病人，我会非常的珍惜。我一定要在第一次接诊的时候，解决患者主诉的短期效应。为什么我现在抽时间在学针灸、学经筋膜的理论，包括小针刀，我也都在学习，我也到处遍访民间的一些老师学习。目的只有一个，只要病人来我这儿，我必须让人家“爽一把”，必须让人家有些念头儿，为什么？就是能解决他的问题。比如说有的病人头晕头痛了，来我这儿，看那难受样，我现在可以先不让他吃药就能缓解。我先在患者的风池穴上扎两针，然后让他在楼道一溜稍微出一些汗，他的头痛、头晕立马缓解，精神状态完全像换了一个人。先别说吃药，吃药也可以解决，但是患者现在来了，想马上解决一点问题。
我再和大家分享一个曹颖甫《经方实验录》里面的一个医案。
[曹颖甫医案] 姚左
发热，头痛，有汗，恶风，脉浮缓[其苔作黄色而且腻]。名曰中风，桂枝汤加浮萍主之。服药后进热粥一碗，汗出后，诸恙可愈。汗出热不除，太阳转阳明，服后方大承气汤。热除不必服。病者姚君服后汗出，果如方案所记，诸恙悉愈。不意半日许，复热，病者固不知此热却非彼热，姑壮胆服后方，竟便行而热除。三日，悉如常人。
姜佐景按：上列二方乃师初诊时一次疏予者也。他医似无此例，然师则常为之。师曰：“我今日疏二方，病者明日可以省往返之劳，节诊金之费，不亦善哉？”
这个医案我第一次看的时候，我对曹颖甫的治疗思路还是有一点儿“微辞”的，为什么呢？因为这个病人有发热、头痛、有汗、恶风、脉浮缓，有太阳中风证，通过医案后边的描述，我发现这个患者除了上述症状外，还有一个有舌苔黄厚腻，也就是还有阳明腑实证的表现。那么曹颖甫是如何治疗的呢？他给患者开了两个方子，第一个处方是桂枝汤加浮萍，第二个处方是大承气汤。让患者先喝桂枝加浮萍，假如喝完了出汗了并且不再发烧，说明这个病就好了。假如患者再发烧，就喝第二个处方大承气汤。结果果然，患者服完桂枝汤加浮萍后烧退，后又发热，继服大承气汤而烧退。这种诊疗模式在古代可能是非常常见的。因为古代看病，患者可能每天都去复诊，一天一天的看。这种诊疗方式在现在几乎是不合适了，我们不可能天天让病人来，医生也不可能天天上班。所以我们临床上见到类似的症状，一般都是合方，既解决患者的主要症状，又要解决他整体的病机。
当时我不理解他为什么这么做，后来逐渐体会到他诊疗的思想是什么了，就是先解决患者的一个主要问题，主诉。患者现在是发烧，他非常关心的，药宏力专，先把发烧解决了。他的阳明腑实证不可能是近期的，可能有很长一段时间了。所以古代人看病的方法，也是让病人能够来一次就解决一次，跑那么远，费那么大劲，不解决点问题是不行的。曹颖甫干脆直接开了两个方子，省得让病人第二次来了，这是一个非常高明大夫的处理方法。
小结
最后总结，通过抓疗效这个角度，我们明白了如何“拿住”病人。有时候，病人给我们反馈说他服完药后没有效果，有时候真的跟我们的辨证处方没有关系。有时候我们的辨证思路真是对的，但是患者他不买账，因为他不管你辨证正确不正确，他就很关心他某一个症状，能不能在最短的时间内解决。我们可能是天天关注于学一些学术，天天学方证对应、天天学辨证。其实我们应该拿出一部分精力，来分析患者的心理状态，真心的从患者的角度来考虑问题。哪个是他近期的痛苦是要尽快解决的，是要特别关注的，这样治疗会给患者一些信心。我们经常也听到一些同仁这样说：“有时候拿着老师的方子，去给患者开方子，为什么没有效？但有时候老师就在这个处方改了一个药量，或者去了几个药，或者加了几个药，病人就会明显的好的反馈，为什么？”这些不传之秘有时候老师也不便于说，这就需要我们从患者的角度多考虑问题。治疗上一定既要考虑短期效果，解决患者近期的痛苦，又要注重患者长期疗效的体质的改善，也就是我们常说的“王道”和“霸道”的思想来处方。所以假如我们患者第一次来了，就解决患者的问题，患者有了信心就会对你非常的信任和认可。
顽固性湿疹治疗举隅
下面我谈一下我治疗顽固性湿疹的一些体会。我在专病、专科方面，治疗湿疹方面确实需要跟老师们学习。我在临床上治疗顽固性湿疹的病人，大多从整体辨证，然后再结合一些专病、专科的特点。
先和大家分享一个医案，女性患者，61岁，她是因为发烧来找我看的，当时我一看，患者脸上还有脖子上都有明显的红色的皮疹。她是一个过敏性体质，对牛奶、杏仁都过敏，药一般都不敢用。三个月前因为腰痛，吃了一些治疗腰痛的中成药，然后就出现过敏了，几个月时间面部就出现了湿疹和皮疹，还有瘙痒。还不敢用药，抗过敏药都不敢用，一直扛着，洗澡可能舒服一点。
我当时就想患者湿疹这么长时间了，可能现在也不是她最关心的，现在最关心的就是发烧，因为她怕过敏，退烧药抗生素她都不敢吃。我就想用中药先解决发烧。
刻下症见：发热、恶寒、周身酸痛、口干口苦、渴欲饮水，皮疹色暗红，纳少，舌苔白腻，脉浮弦滑。
该患者从六经辨证角度看，是很典型的三阳合病，我用了小柴胡汤合麻杏石甘汤加减治疗，结果患者喝了一副药烧就从38.9℃降到38℃以下。然后三付药以后基本上烧就退了，让我惊喜的是患者面部、周身皮疹明显好转了。
这个时候治疗患者的皮疹我就更有信心了，因为上次专门治发烧的，皮疹好了这么多。这次给你用专病专方的消风散治疗皮疹，我说：“这次吃了药以后可能皮肤上的皮疹会更好的”。
我开了消风散加了一些疏风祛湿的一些药物，白鲜皮之类的。可是，结果让我非常意外。这个患者皮疹未见明显好转，她还说：“大夫，您这个专门治疗皮疹的方子还没有上次您治疗发烧的方子好呢。”
这个病人给我触动很大，为什么？因为我们一般一提到专科专病，往往立马会想到几个方子，很容易忽略患者的整体状况，为什么？因为这些专病专方的有效率高啊！它的有效率相对于别的方子还是高的，所以一旦看到专病专方很有心得。
后来我就观察患者的症状。她平时就容易情绪急躁，动不动就发脾气，而且口干口苦非常明显，脉是弦滑有力。这个患者的少阳病证是非常明显的，虽然兼有湿热，但患者总体上是以少阳病为主的。
治疗上，因为第一次我是以清利湿热为主，有效。那么这次我就以和解少阳为主，加上一些清热利湿的药物，结果这个患者服完五副药以后，面部皮质由暗红色已经转为淡色，瘙痒已经消失了，口干口苦这个症状大减。患者吃了七副药以后，皮疹红色已经完全消失了，仅仅留下了一点点的色素沉着。
所以说这个患者就是给我上了一课，什么课呢？就是整体的六经辨证和专病专方之间的关系。因为这个病例是很早的病例，我刚接触皮肤病专科的病例。我可能在整体的辨证和专病专方上体会可能是稍微有点偏差的。所以说懂专病专方我也很兴奋呐，我也想露一手。结果显示出来，专病专方离不开整体辨证，离开整体的六经辨证，离开整体的辨证，有些病人肯定效果是不会好的，幸亏这个病人早期因为发烧，两三副中药就解决了，对你有一个信任度，她还觉得大夫不错，第二次效果不好的情况下，她还几次来找你。假如我们有一些病人，她对你很陌生，或者没有前期信任的基础的话，可能她都不会给你第二、第三次机会了，可能就没有继续深入提高和思考的机会，所以说这个医案也验证了我三板斧中的第一板斧，如何拿住病人的重要性。
再和大家说一个医案，这是一个慢性湿疹患者，女性，28岁，八九年了，她的双手双肘关节湿疹非常明显，色红，瘙痒渗出，时轻时重。去了很多地方，抹了一些药物。后来又去中医院开药，都是一些祛风止痒的药物。这个患者吃完了是又吐又拉，不敢再吃了。后来经人介绍前来诊治。
这个病人我一看，症状非常的典型，非常明显。只要学过六经辨证的一看很明显。
口干、口苦、眼干、耳鸣这个上热症非常明显，纳少、腹胀、大便偏稀、脉沉弦细重按无力，下寒症状也非常的明显。
当时我辨证为上热下寒的厥阴病，但是这个患者还有一个湿疹瘙痒的症状，所以我在柴胡桂枝干姜汤治疗厥阴病的基础上，加了一些疏风止痒的药物，荆芥、防风、白鲜皮。我还加了一些外用的药物柏叶散：侧柏叶、苦参、土茯苓、黄柏、马齿苋这一类药物外用。
结果这个患者服完七次药以后，口干、口苦、上热下寒的症状已经非常明显的缓解，而且湿疹也非常明显的缓解了，我主要考虑患者外用的药物起作用了，但是整体患者的症状和她的局部症状都非常有效。然后又巩固了大概一个月。后来湿疹基本上就消失了，不影响她正常的工作、生活。患者就没有再服药，八九年未见加重复发。
可能会有一些同仁问：“这个方子上热下寒能不能直接用消风散，专病专方为什么效果不好？因为这个患者去了很多中医院的皮肤科，那里的大夫大多开了清热凉血、祛湿止痒的药物，而且患者吃完药后就出现了呕吐泄泻，为什么呢？”因为患者有下寒的症状，并非单纯的热证。
再给大家举第三个医案，这是一个淋巴瘤化疗后的患者，男性，58岁，化疗后出现了周身的湿疹瘙痒。用了各种的药膏，暂时缓解，时有加重。刻下症见：周身湿疹，面色灰暗，口干、口苦、咳嗽、咳痰、大便干，舌暗红，苔黄腻。总体上患者的症状非常多，而且非常复杂。
结果患者服完一个月，他的瘙痒症状明显好转，面色也较前有光泽了，口干口苦等整体状况也是明显的好转。患者服用了一个多月，不能说完全根除，已经达到她很满意的效果。
这个患者，我也是考虑两个方面的问题，第一个就是患者整体的状况，少阳、阳明合病，加上瘀血证非常明显。所以治疗上我用大柴胡汤合上桂枝茯苓丸加减。
第二个就是患者局部的湿疹，这个湿疹是他的主诉，我用的是三仁汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。同时开了外洗的药物，每天外洗患处。
因为这个患者是外地的，不可能每周都来北京，我给他开了两个方子，第一个方子就是大柴胡合上桂枝茯苓丸，第二个就是三仁汤合上麻黄连翘赤小豆汤加外洗的药物。这两个处方我让患者交替使用，第一天喝处方一，第二天喝处方二，那么第三天再喝处方一，第四天处方二，然后交替。
THE
END
文字整理者：刘建磊 河北保定市涞源县医院皮肤科
责任编辑：韩雪 北京市石景山区中医医院