【辨证论治要领系列谈之《病所篇》--刘英锋】
编辑/刘夫子传承工作室成员：李健
【转载自刘夫子中医传承工作室微信公众号（LFZ-2017）】
刘英锋，江西中医药大学教授、主任中医师、伤寒学博士，临床基础学科博导，曾师承江西中医泰斗姚荷生先生和经方名家陈瑞春先生，现任岐黄国医书院业务副院长、经典研究室主任，获江西省名中医、省级优秀研究生导师荣誉称号，兼任中华中医药学会仲景学说学会副主委、世中联古代经典名方临床研究专委会副会长，也为中医家首批特邀学术顾问。
从事中医临床、教学、科研工作36年，先后师从江西中医泰斗姚荷生、经方名家陈瑞春先生，注重经典理论与名家经验的挖掘运用，擅长脉学诊断与病证分类，致力于中医辨证论治程序的规范化及以中医经方辨治疑难杂病的临床研究。在中医脉学上，提出脉诊操作的标准化方法和脉症不符的处理原则；在辨证规范上，提出了统一中医辨证纲领的系统分类框架；在中医诊治疑难杂症上，提倡注重远近内外合因、证病常变结合、经方融合时方的思维风格。
坚持发挥辨证论治的特色与优势，对疲劳综合征、消化道疾病、皮肤病、疑难发热、感冒后遗症及并发症、部分变态反应性疾病等疑难杂症，能发挥较好的中医疗效。
《病所篇》
写在前面
各位同仁大家好！上一讲我们谈了病因要素的分类。今天谈第二个病所要素，即疾病、病证的产生一定是有一定的病变场所。所以辨证一定要注意辨病所。但是很多临床医生在辨证的时候，在病所上比较模糊。病因、病机辨完之后，如果病所不一样，在用药上就不能起到引经报使的作用，疗效也就会受影响。
什么是“病所”呢？
病所是病因所作用的场所。这个场所我们通常会用“病位”来表达，但事实上“病所”比“病位”的范围要大。因为中医的“病所”，不仅包括病变的具体部位，不仅是个方位的概念，同时还有层面性（和归属性的范围统属）概念。
我们分别来谈，先讲有方位性的病所，我们通常叫病位。
病位在病所里称“病之所在”，就是病变所侵犯的具体病位，我们通常知道是五脏、六腑、十二经脉，还有形骸的五体，苗窍的九官以及躯壳的地带。比如：胸部、腰部、背部、腿部、四肢、头面，这些都是具体的部位，但是（它们又与脏腑、经脉等组织有生理、病理上的隶属关系，如背部属四肢属脾、头面属胃等）。
另外，还要注意一个问题，讲到辨脏腑，大家越来越习惯的就是五脏六腑，而往往会把奇恒之府漏掉。
比如一些中风的病人的病位，已经不仅仅是五脏六腑了，很多牵涉到奇恒之府（脑为髓腑）。
又比如一些神志系统疾病，妇女的一些更年期病变，其实病位也不局限在五脏六腑，也牵涉到奇恒之府的胞宫（男子为精室，女子为胞宫），这些都是具体的病变，需要有所区别。
讲到经脉又很容易遗漏奇经八脉。西医讲的脑病，中医讲的一些中风或惊厥，其实都牵涉到奇经八脉，而并不仅仅是五脏六腑的问题。对此叶天士有特殊的阐释：“奇经八脉之病，用药必用血肉有情之品”。如果没有这概念，在用药上就很难达到深度。
另外,还有一个值得提出来的问题，我们通常讲五脏六腑，而在实际的运用中只有五脏五腑，另一个三焦之腑，大家基本上用得都非常生疏，大多不清楚其独立病变在哪里。（三焦的问题要令立专题讨论，中医泰斗姚荷生先生对三焦之腑的病变有非常完整而深刻的认识）。或许大家也会散在地接触一些，但概念往往比较模糊，不能确定病在三焦，而这里谈的三焦又容易和吴鞠通的三焦辨证混淆。因为这个三焦主要指六腑之一的三焦，就是手少阳之腑，是有独立的病位的，这以后我们再做专题讨论。大家脏腑辨证辨用五脏五腑，病位辨的不清楚的时候其实有的就可能和三焦之腑有关系。
辨病位，还存在一个所属浅深的问题，比如五脏六腑是病位、而五体苗窍也是病位、肢体也是病位，但这些病位和五脏病位显然是有统属关系的浅深之分的。在中医又有所属、所系之说，就是这些不同部位在关系上是有主次络属，有的是核心地区、有的是边缘地带。比如，五体从属五脏，五脏开窍五官，就说明五官和五体是从属于五脏的。
什么是病之所属呢？就是说病变所至的大体层面，它比脏腑经络范围更大，最突出的就是我们讲的表里。表里并不是一个具体的部位，而是一个大的区域（表层里层）。还有我们讲的六经，病在哪一经，也是一个大的区域，再如吴鞠通所用到的上、中、下三焦，实际上在张仲景称为三部：上部、中部、下部，虽然也称为三焦，但指的是三部，也是大的区域。人体的上部、中、下部，这是有形的区域。
病所还有一种无形的层面含义，我们通常讲的卫分、营分、气分、血分，它们也有病所意义，卫分就在浅层，血分就在深层，这也有病所的层区性区别。层面还不仅仅是卫气营血，在《伤寒论》里还分成营卫、气血、阴阳，层面更多，这些也都有病之所属的意义。同样，从大的层面谈，对很多具体的部位可进行归属的划分，比如形骸五体都属于表；五脏六腑都属于里，心肺都属于上，脾胃肝胆都属于中，这都有一定归属关系。病在肝属中焦，病在脾属中焦，病在肺属上焦，这些都有所属关系，所以我们在辨病位时，有的时候辨病之所在，有的时候要辨病之所属。
辨病所，也需要注意病位的相互兼夹，如《伤寒论》里讲的合病、并病。合病与并病实际上是病场所相互关联的问题，如果是受病场所由一个病所到另一个病所，就叫并病关系。如果是两个场所同时受病，就叫合病关系。这两种病位关联在发病机理和发病趋势上是有所不同的，这我们不展开谈了。
从上面的病所的分类，我们可以看出有范围大小的差异性，有的我们是用一个比较具体的概念，有的是用范围较大的概念。比如病在哪里？病在皮毛，这是很具体的，还可以说病在表，这是一个较大的概念，我们要注意这种大和小的关系，因为病在表概括了病在皮毛，而病在皮毛只是病在表的一种，因为病在肌肉也属于表，病在筋脉也属于表。因此有时我们用的病位概念不一样，但彼此是个相互包含的关系。
关于病位，还存在其他问题，比如源流标本的问题，即两个部位都受病了，其中一个是原发部位，一个是继发部位。原发部位为本，继发部位是标。比如中医讲的肝气犯胃，表现的疼痛在胃，而发病的源却在肝，正如叶天士讲的：“胃为发病之所，肝为发病之源”，如果只盯着发病之所，来辨病位并不完全，还要知道这个部位是受另一个部位的异常影响而致病的，所以根源在另外一个部位。
关于病位的问题，在今后讲到辨证方法、证候分类方法的时候，与病位的关系很大，其中最需要注意的是病位有大小关联性。比如三焦辨证，其实它是对脏腑辨证的粗略区域划分，脏腑辨证并不是完全割裂和对立的，有相互包容性。六经与脏腑辨证也同样存在这样的关系。卫气营血和脏腑也有一些涵盖关系。这些都会影响到我们今后对疾病辨证方法的使用，需要我们搞清楚它们的关系。