麻醉术前访视要点
来源：北京天坛医院麻醉科、新青年麻醉论坛麻醉前患者访视的目的：全面了解并评估患者情况，制定具体麻醉方案，预测并提前预防可能出现的围术期并发症，消除病人紧张焦虑，建立良好医患关系。全面的有的放矢的麻醉前访视能最大限度的保证患者安全，提高麻醉手术质量。术前访视是一个综合考量，要全面收集患者，手术麻醉三方面的信息，避免“只见其病，不见其人”。
一、术前访视1、病史采集作为初学者，一定要重视病史（现病史，既往史，手术麻醉史，治疗用药史，食物药物过敏史），要有针对性、有重点、详细询问病史。比如高血压，需要问多少年？是否规律服药？何种药物？平素控制情况？最高？有无晕厥？关注靶器官损伤（心、脑、肾），另外还要用患者能懂的大众语言而非医学术语。年龄：（1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊；（2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病；体重/体重指数（BMI）：BMI≥28（1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊；（2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请五官科会诊；（3）困难气道评估：甲颌距离、张口度、改良Mallampati分级。
2、体格检查心、肺及全身体检：按内科要求，根据病史有重点的查体（贫血貌、桶状胸、杵状指、肝病面容、肝掌、肾病面容…）气道评估：牙齿、张口度、鼻中隔、鼻腔、后鼻道（经鼻插管）、颈部活动度，判断插管难易度；气管移位、受压狭窄，结合病史，是否需要清醒插管？椎管内麻醉：脊柱畸形？穿刺点感染？压痛？专科体检：桡动脉穿刺：Allen试验3、检查及化验分析包括实验室检查，特殊检查和各个系统的专项检查（UCG、Holter、肺功能，血气分析、下肢B超、心梗三项、激素水平）。二、术前评估收集到患者术前的各种信息之后，对患者展开充分的评估，评估患者本身的状态，以及对麻醉和手术的耐受状态，还有术中术后可能出现的问题。1、针对全身情况和麻醉耐受力的评估最常用的为ASA分级。2、气道评估
Ⅰ、Ⅱ级插管容易，Ⅲ级插管难度明显增加，Ⅳ级插管困难其他气道评估头颈部活动度165-90°，颈椎结核、类风湿、颈椎脱位等，做好插管困难的准备。甲颏距离应 ≥ 6.5cm，如 < 6cm (3 指）,插管困难。张口度（上下门齿）应 3.5~5.5 cm，如 < 2.5cm，插管困难。牙齿：上切牙前突。巨舌、咽喉肿物、面颊、甲状腺。其中，着重区分了困难插管与困难气道（通气困难），并指出包括肥胖、鼾症、下颌前突、巨舌症、颈椎骨质增生、睡眠呼吸暂停综合征等易导致困难气道的的因素，都要预先做好充分的评估和困难气道的准备。刘晓媛老师还结合实例讲解了气道评估的具体实施。
3、其他系统的评估呼吸系统：急性呼吸道感染，非急诊手术应暂缓，推迟至治愈一周后慢性感染，术前尽可能得到控制气道高反应，应用支气管扩张药和皮质激素术前准备：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人耐受力。
循环系统：循环系统不同疾病的关注点不同，冠心病关注不稳定性心绞痛；先心病、风心病、心肌病关注心脏结构功能的改变；心律失常关注快速型（心室率情况）、慢速型（阿托品实验，起搏器）；高血压关注血压基础值，平素血压控制状况，有无靶器官损伤等。
肝功能：重度肝功能不全危险极高，不宜任何择期手术，肝病急性期非急诊手术禁忌；对于择期，肝功（ALT、AST）在正常值2倍以上的，要保肝治疗，待肝功能下降后再行安排手术。肾功能：对慢性肾功能衰竭或急性肾疾病病人，原则上应禁忌施行任何择期手术。人工透析治疗的开展，慢性肾功能衰竭已不是择期手术的绝对禁忌症，但总体上耐受力较差。术前应将血红细胞压积提升至30%以上为宜。低血钠病人，血钠至少应纠正至130mmol/L以上, 但不宜超过150mmol/L。血钾应纠正至3.5mmol/L。内分泌功能：糖尿病空腹血糖应控制在8.3mmol/L,最高不超过11.1mmol/L, 对难以控制的高血糖, 至少应降至13.3mmol/L尿糖( - ),尿酮体( - )糖化血红蛋白反应近3个月血糖控制情况血液系统功能：PT：反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况。超过对照值3秒以上为异常(11～13 秒)APTT：反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况，超过对照值10秒以上为异常(32～43 秒)
神经系统功能：神经影像检查（CT或MRI）观察:病变的部位、对脑组织的侵犯程度、病变性质、颅压及脑顺应性的改变。神经病理学的症状和体征：确定脑水肿的程度，颅内压的高低，颅神经损害程度，神经功能的缺失。Glasgow昏迷评分法▼
三、胃肠道准备食物种类最短禁食时间（h）清饮料2母乳4婴儿配方奶粉6牛奶等液体乳制品6淀粉类固体食物6油炸、脂肪及肉类食物可能需要更长时间，一般应≥8注：①上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断；②清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品；③牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。四、术前治疗用药持续服用至手术当日的药物：抗高血压药 利尿药 心脏用药（如地高辛）精神病治疗用药（如抗抑郁药和抗焦虑药） 甲状腺用药避孕药 滴眼液 反酸用药 麻醉性镇痛药抗癫痫药 哮喘用药 激素（口服或吸入）COX-2抑制剂手术当日须停用的药物：维生素 铁剂 外用药 口服降糖药术前需停止使用的药物：阿司匹林——通常继续服药，整形手术和视网膜手术前7天停药NSAIDs——通常继续，整形手术和视网膜手术前48小时停药胰岛素——除带胰岛素泵者，其它情况以内分泌科医生会诊意见为准。万艾可——术前36小时停用华法林——术前4天停用玻立维——术前7天停用，行血管手术或白内障手术除外中草药或其它补品——术前7天停用MAOIs——最好术前三周停用生物制剂生物制剂用药间隔安排手术(相对于最后1剂药物)阿达木单抗1次/周or 1次/2周第2或3周依那西普1次/周or 1次/2周第2周戈利木单抗1次/4周(皮下注射)or 1次/8周(静脉注射)第5或9周英夫利昔单抗每4、6、8周1次第5、7、9周阿巴西普1次/周(皮下注射)or 1次/月(静脉注射)第2或5周赛妥珠单抗1次/2周or 1次/4周第3或5周利妥昔单抗2剂间隔2周，每4-6个月第7个月托珠单抗1次/周(皮下注射)or 1次/4周(静脉注射)第2或5周阿那白滞素1次/天第2天苏金单抗1次/4周第5周优特克单抗1次/12周第13周贝利木单抗1次/4周第5周托法替布1-2次/天最后1剂后7天胰岛素剂量调整，见下表。胰岛素剂型常规给药频率术前一日手 术 日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的50-100%中效胰岛素Bid不变早晨常规剂量的50-75%如晚间用药，给予常规剂量的75%中效/短效混合胰岛素Bid不变更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75%短效或速效胰岛素Tid（三餐前）不变停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠基础速率常见抗凝药与区域麻醉（见下表）药 物用 法阻滞前/拔管前需停药时间椎管内留置导管期间用药阻滞后/拔管后恢复用药时间抗凝血酶药普通肝素预防/治疗4h且APTT正常谨 慎4hLMWH(皮下)预防12h谨 慎4hLMWH(静脉)治疗24h不推荐4h华法林口服4-5d且INR≤1.4不推荐立即恢复抗血小板药阿司匹林(无联合用药)无需停药无禁忌无禁忌氯吡格雷(波立维)7d不推荐6h抗纤溶药链激酶10d不推荐10d中草药大蒜、银杏、人参无须停药无禁忌无禁忌注意事项实验室检查与椎管内麻醉实验室检查正常值低危需进一步个体评估避免椎管内麻醉PT11-14s (INR:0.8-1.2)INR≤1.4INR: 1.41-1.7INR＞1.7APTT25-37s正常值上限超过正常值1-4s超过正常值4sPLT(100-300)X109/L＞80X109/L(50-80)X109/L≤50X109/L冠脉血运重建后择期非心脏手术时机CABG（冠脉搭桥） ＞ 4周PTCA（球囊扩张成形） ＞ 2周BMS（金属裸支架） ＞ 4周DES（药物洗脱支架） ＞ 1年深静脉血栓与肺栓塞临床表现及病史评分既往深静脉血栓形成1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超过3天，或12周内接受过大手术1沿深静脉走形有局部压痛1下肢肿胀1双侧胫骨结节下10cm处周径之差 ＞ 3cm1患侧小腿指陷性水肿1进展期癌症1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断—2VTE形成危险因素评估及术前处理（见下表）危险分级危 险 因 素术 前 检 查术 前 处 置低度危险术前卧床超过3天，或大手术后12周；瘫痪或近期下肢石膏制动；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。若D-Dimer（+），行下肢静脉彩超；若B超提示有DVT，明确其位置和状态。低度危险无血栓者采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等。中度危险年龄40-60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向；高血压糖尿病病史多年等；尽快行下肢静脉B超检查，若无血栓，1周后或术前1日复查；若B超提示有DVT，明确其位置和状态。（1）中高度危险无血栓者：基础预防 + 药物预防，维持至术前12h，低分子肝素12500或25000 IU，Qd；（2）中高度危险有血栓者：尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，请相关科室会诊，必要时防止静脉滤网，或转血管外科治疗。高度危险年龄＞60岁；骨盆、髋、下肢骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等；极高度危险≥2项高度危险因素；1项高度危险因素 + 低中度危险因素2项。术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12h，低分子肝素12500 IU，Bid，根据患者凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间；若抗凝后出现出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血和D-Dmier，及时请相关科室会诊处理，并向患者及家属交待风险。最后，强调了术前访视的学习和实施是要伴随一名麻醉医生一生的技能，对于麻醉新入临床的学生来说，首先要做到的就是广度上达到要求、无遗漏、掌握停手术的原则并请示上级医生、避免医患矛盾；开始学习做麻醉计划。