专家告诉您如何选降压药
如何选择降压药
撰文 柯元南
编辑 保健君
高血压患者通过改变不良生活方式，或使用降压药物来“控制”血压，使血压降至一定的范围内。
常用的降压药物有哪些
根据降压药物作用靶点不同，目前有五大类“一线”常用的降压药，以及由这五类降压药物组成的单片复方制剂——
1、二氢吡啶类钙离子拮抗剂(“地平”类，英文缩写CCB)：
属于这一类的降压药物有氨氯地平(包括左旋氨氯地平)、硝苯地平(包括控释和缓释制剂)、贝尼地平、非洛地平、尼卡地平、乐卡地平等。这是一类应用最广泛的降压药物。
2、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(“普利”类，英文缩写ACEI)：
属于这一类的降压药物有依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利、卡托普利等。
3、血管紧张素受体拮抗剂(“沙坦类”，英文缩写ARB)：
属于这一类的降压药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿奇沙坦等。
4、β受体阻滞剂(“洛尔”类，英文缩写β-B)：
属于这一类的降压药物有美托洛尔(包括琥珀酸美托洛尔缓释片和酒石酸美托洛尔)、富马酸比索洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔等。除了这些单纯的β受体阻滞剂外，有α1和β受体双重阻滞作用的药物，如卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等，也可归入这一类降压药物。
5、利尿剂：
属于这一类的降压药物有排钠利尿剂噻嗪类如氢氯噻嗪、保钾利尿剂如螺内酯和阿米洛利等，吲达帕胺也归于利尿剂一类。利尿剂大多不单独用于高血压的治疗，而是与其他类降压药联合使用，以增强其他类降压药物的降压疗效。
6、单片复方制剂：
临床上经常使用、降压疗效比较好的降压药物联合方案，经常做成单片复方制剂，以方便患者服用。常见的单片复方制剂有：ARB+CCB(如缬沙坦/氨氯地平)、ARB+氢氯噻嗪(如氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、替米沙坦/氢氯噻嗪、奥美沙坦/氢氯噻嗪等)。
如何选择降压药
一般说来，除了噻嗪类利尿剂和螺内酯外，其他“一线”降压药物都可以作为初治高血压患者的首选药物。但是，根据高血压患者的临床特点，选择某一类降压药物作为首选的初治药物，可能会取得更好的降压效果。
01、一般高血压：“地平类”或“沙坦类”由于降压效果较好、副作用相对较少，是使用最广泛的降压药物，除非有相对禁忌证或绝对禁忌证，是最优先选择。
02、高血压合并有冠心病心绞痛：β受体阻滞剂是最优先的选择。因为β受体阻滞剂在降压的同时还有抗心绞痛，以及增加冠心病患者体力活动耐量的作用。
03、高血压合并慢性心衰、心室肥大等情况：ACEI和β受体阻滞剂是最先的选择。因为这两类降压药物在降压的同时，还可以改善慢性心衰的预后。不过由于β受体阻滞剂有负性肌力的作用，在开始使用时要用较小的剂量，使患者有一个适应过程，在2～3个月的时间内达到目标剂量，或能耐受的最大剂量。
04、高血压合并肾病、蛋白尿等情况：ACEI或ARB是最优先的选择。
05、高血压合并心悸(快的心律失常，如早搏、窦性心动过速、快心室率的房颤等引起)：可首先选择β受体阻滞剂，在降压的同时可以改善心悸症状。
06、老年高血压(包括老年收缩期高血压)：可首选CCB或利尿剂。
07、高血压合并妊娠：可以选择拉贝洛尔或硝苯地平。
08、高血压合并前列腺肥大并引起排尿不畅：α受体阻滞剂有一定降压作用，同时可以改善排尿困难情况，但是要注意老年人用后发生体位性低血压的可能。
有些高血压患者如合并临床情况，某些类型降压药物属于禁忌或不作为优先选择。这些高血压患者禁用的降压药详见今年第9期中老年保健杂志相关文章
单药治疗还是联合治疗
对于初治高血压患者，一般采用单药常规剂量(1片)。对于血压较高(＞160/110mmHg)的高血压患者，给予常规剂量单药治疗，多数不能使患者的血压达标(＜140/90mmHg)，因此常需要两种不同种类降压药物联合治疗，或给予单片复方制剂，以使患者的血压尽快达标。
在选择两种不同种类降压药物联合治疗时，我们希望能在降压疗效上有协同作用，同时可以抵消一部分的不良反应。以下两类降压药物的联合可能是比较好的联合治疗方案。
1、两种药物联合应用
●CCB+ARB/ACEI ：CCB通过扩张小动脉减少血管阻力而降压，ACEI或ARB通过阻滞肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)而降压，两者在降压机制上是互补的。同时，ACEI/ARB可以减轻CCB类药物可能引起的踝部水肿的副作用。
●ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂：ARB或ACEI 通过阻滞血管紧张素受体扩张小动脉减少血管阻力而降低血压，噻嗪类利尿剂通过排钠减少血容量而降低血压。这两类药物的作用机制互补，有协同降压作用。此外，ARB有轻度保钾作用，可以部分抵消噻嗪类利尿剂的排钾副作用。
●CCB+β受体阻滞剂：两者在降压机制上互补外，β受体阻滞剂可以抵消或减轻CCB降压时可能引起的心悸和脸红等副作用。
2、两种以上药物联合应用
如果两种降压药物常规剂量(1片)联合治疗尚不能使患者血压达标(＜140/90mmHg)，可以将每种药物的剂量加大(1.5片或2片)。如血压仍不达标，可以增加第三种降压药物。如果两种降压药的联合治疗方案里没有包括利尿剂，那么第三种降压药物一定要包括利尿剂。
3、如果三联的降压方案仍不能使患者的血压达标，就应请心血管专科医师会诊，寻找降压效果不好的原因。
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作者简介
柯元南，主任医师，教授，原中日友好医院心内科主任、大内科主任。中华医学会心血管病分会第5、6、7届委员、常委，中国医师协会理事，中华医学会心血管病分会专家会员（FCSC），心衰学组顾问，中国医师协会心血管病专业委员会资深专家，老年医学会中国动脉粥样硬化防治研究会顾问委员会委员，中央保健会诊专家，《中华心血管病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《中国循环杂志》等编委，《中日友好医院学报》主编。
从事心血管病临床工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有丰富的临床经验。从事心血管新药开发研究和新的治疗方法的探索性研究23年，作为主要研究者主持或参与治疗心血管病新药Ⅱ～Ⅳ期临床研究及国际多中心临床研究数十项。在国内外杂志发表论文100余篇。