风湿性心脏病医案
风五年前，一个患者经原来在梧桐山中医学堂附属中医诊所治愈的患者介绍，过来看风湿性心脏病。
患者，男，37岁。患风湿性心脏病三年。多方诊治，疗效不好。症见心悸气短、易失眠、口干咽燥、手足麻木、关节酸痛、舌淡红有齿痕、少苔、脉结代。
查到1994年的《中医杂志》张敖景中医有一个很相似的医案，也是风心病合并心律不齐的阴血不足、阳气虚弱证，就根据在他的温阳通经复脉汤加减治疗。
辩证：阴血不足、阳气虚弱证。
治法：益气养血，滋阴复脉。
方药：温阳通经复脉汤加减。丹参粉5g（吞服）、 炒枣仁20g、 生地15g、 人参6g、 阿胶6g（烊服）、 麦冬10g、桂枝9g、 炙甘草12g、 大枣10枚、 生姜3g。
制剂用法：清酒7升，水8升，先煮8味，取3升去滓，温服1升，日3次。服药半个月。
二诊，心悸气短、关节酸痛、脉结代等症状有较大改善。原方加茯苓20、白术10，调治月余，病渐平复。
风湿性心脏病属于中医的心痹、心悸、怔忡、水肿、喘证范畴。 简称风心病。对证下药，中医往往可逐步改判，标本兼治。
中医认为，本病初起，以外感风寒、湿热之邪而致病，邪气久羁，内舍于心、而成为心痹，发为本病。
1、外邪致病风、寒、湿、热之邪是引起本病的外在因素，体质虚弱者，易于遭受外邪的侵袭，但体壮之人由于久居湿地，或保暖失宜，或冒雨涉水，或汗出当风，外感风寒湿邪，或邪入日久化热也可成为本病。
2、体虚感邪患者先天不足或病后体质虚弱，气血不足，卫外不固，易于感受外邪。病后，又无力驱邪外出，以致风、湿、热之邪，逐渐深入，留连于筋骨血脉而为痹证。阳虚卫外不固，易为风寒湿邪所伤，故患者多为风寒湿痹；阴虚之体，阳气相对偏盛，脏腑经络，先有蓄热，故即使感受风、寒、湿邪，侵入人体后也会从阳化热，故成为风热湿痹。
3、邪气归心邪客于脉日久，或脉痹不已复感于邪，内舍于心，则心悸、胸闷。胸痹甚者，喘息不得卧，发为风湿性心脏炎的主要表现。
西医认为，风湿性心脏病是指风湿热后所遗留下的心脏病变，以心脏瓣膜病变为主。风湿性心脏病最常累及二尖瓣，约占病人的50％～60％，其次为主动脉瓣与二尖瓣联合损害、单纯主动脉瓣病变，三尖瓣常与二尖瓣或主动脉病变同时发生，风湿性肺动脉瓣病变则极少见。社会、经济条件差及居住环境是本病发生的重要因素。由链球菌引起的急性风湿热是本病发生的根本原因。链球菌膜抗原能使淋巴细胞及大单核细胞致敏，对人心脏细胞产生毒性，使心脏细胞病变有淋巴细胞及单核细胞浸润，造成风湿性心脏炎。
西医治疗最多治标，有时还会加重病情。
1、急性期治疗
（1)抗生素：消除链球菌的潜藏感染，用青霉素80万～160万U／每日，肌肉注射，持续时间为10～14天。最好在风湿热第二年春季预防性治疗，肌肉注射同样剂量青霉素一周，或上呼吸道感染时（病毒感染除外)，最少肌肉注射青霉素3～5天。
（2)抗风湿治疗：
水杨酸制剂：单纯关节炎时，可选用此药。本类药有消炎、退热、止痛作用。常用的有阿司匹林，小儿100～150mg／kg，成人4～6g／日，分3～4次口服。控制症状或出现轻度毒性反应后，减少1／3用量，直到风湿活动停止2周后。对心功能不全、胃或十二指肠溃疡者，禁用水杨酸钠。
皮质激素：本类药为免疫抑制剂，能降低组织反应性，控制炎症，但不能减少瓣膜病的发生。有心脏炎及高热或心功能不全时使用。常用的有地塞米松5～10mg，每天2～4次，氢化可的松200～400mg／日。直至风湿活动消失2～3周后方可减量或停用。
其它非激素类抗炎剂：常用的有消炎痛、风湿灵等，对发热、关节痛有效，水杨酸制剂不能耐受时亦可使用。
2、缓解期治疗慢性瓣膜病根治在于外科手术，在整个病变过程中，控制症状、改善心功能及适当地选择手术时机，是内科治疗的关键。心功能不全及房颤的治疗是慢性期治疗的两个主要问题。
（1)心功能不全：对于慢性二尖瓣狭窄、窦性心律的病人，若有轻度心功能不全，一般主张应用低钠饮食和利尿剂。洋地黄的应用应慎重，症状轻者，可不用，症状较严重者，可以应用，但剂量应小，防止中毒。在活动性心肌炎时，洋地黄应用更应小心，其心力衰竭往往由于急性心肌炎引起，应用激素治疗效果较好。近来有人主张，对于二尖瓣及主动脉瓣关闭不全，又有心功能不全的患者，加用血管扩张剂治疗有一定的效果。
（2)房颤：阵发性房颤首先应用洋地黄制剂治疗。对于新出现的房颤，未经复律治疗者，电复律为首选。如电复律后迅速回复为房颤者，则无必要多次反复电复律。慢性房颤病人除适当应用洋地黄制剂外，合并应用β受体阻滞剂。
3、手术治疗慢性风湿性瓣膜病在病情稳定情况下，符合外科指征者，考虑手术治疗。二尖瓣分离术及人造瓣膜替换术、球囊导管瓣膜扩张成形术及瓣膜修复术等，据病变程度及性质不同，各有其适应证。
本医案方药须在医师指导下使用。
深圳梧桐山中医学堂沈老师
[冯济相本草日记]
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