马家驹：痰饮水湿的治疗原则
痰饮水湿临床常见，我们先通过一个医案来看一下。
崔某，女，59岁，2018.1.11就诊，主诉为感冒后咳嗽20天，目前夜间咳嗽明显，影响睡眠，痰白量多，有鼻塞，咽痛，大便干，脉沉弱，舌胖苔厚。
六经辨证思路是，考虑是为太阴病痰饮水湿，同时因为鼻塞，表证未解，咽痛存在上热，给予半夏厚朴汤、麻杏苡甘汤原方，加入山香圆叶清热、枇杷叶增强止咳、贝母增强化痰。服药1周后复诊，咳嗽明显减轻，痰少色白，鼻塞已，咽痛明显减轻，脉仍沉弱，舌淡苔已薄。表证已解，所以去麻黄，加陈皮、桔梗、神曲宣畅气机等调理而愈。
本案就是一个典型的痰饮水湿证，今天我们来分析一下痰饮水湿的治疗原则。
痰饮需要温化，痰饮水湿本身都是津液代谢失常所致，所以治疗的时候，我们要着眼于调整津液代谢的问题，从脏腑角度来说，就是在调整肺脾肾与三焦的脏腑功能。从经方角度来说，就是纠正太阴的虚寒状态，因为很多时候，我们中医并不是直接治病，而是调整人体的功能，内在阴阳气血调和了，邪气自然容易祛除，这就是扶正祛邪以治愈疾病、恢复健康的状态。
西医是治病，中医是治人，比如在肺部感染的情况下，西医是根据病原、病位来抗感染治疗，中医呢不太关注具体菌群，但如果人体存在阳虚的时候，加上温阳法也是在抗感染。比如在支气管扩张合并感染的时候，经常能够遇到发热、咯吐大量黄痰的情况，但平素恶寒、便溏、四逆、舌淡齿痕、脉弱，属于太阴病的基础上有痰热，属于上热下寒，必须在清热化痰的同时加入温阳补虚的法，因此苇茎汤合四逆汤临床比较常用。
今天我们来讲讲痰饮水湿的治疗原则。最重要的莫过于“病痰饮者当以温药和之”，一方面强调温阳化饮，一方面强调使之调和，让内在阴阳气血、脏腑功能调和。痰饮水湿为阴邪，用温药来给人体提供能量，温药才能化饮，才能够把痰饮水湿祛除出体外。大家可以想想，我们耳熟能详的化痰湿利水饮的药物，比如陈皮、半夏、茯苓、生姜等等等，基本上都是温性或者甘平的。
有人说仲景不讲病机，这是不对的。是因为仲景在讲条文、方证的时候，其实已经蕴涵了病机，只不过没有明确地给我们指出来而已，需要我们用心地去思索。只有明白了病机，我们才能把握病势，才能够做到掌握全局、胸有成竹，才能够知己知彼，百战不殆。《伤寒论》中涉及到痰饮水湿的第一大原则，就是病痰饮者当以温药和之。
湿邪在表当微微发汗
第二个治疗原则是：诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。其实是辨痰饮水湿在表还是在里。如果在体表的话，邪自外来，客于皮表，自然要让邪气从表而去，代表方就是麻黄加术汤、越婢加术汤。水湿在表，关键在于解表，如果不解表，只是依靠苍术、白术，是不能祛除在表的痰饮水湿。
麻黄有利小便的效果，就是因为麻黄能解表，表邪解除了，气机通畅了，在表的痰饮水湿才能容易祛除，这就是开鬼门洁净府去宛陈莝的道理。麻黄加术汤条文中指出：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜。方后注曰：覆取微似汗。都是在讲湿邪在表，要微微发汗，才能去除体表湿邪，就是腰以上肿，当发汗乃愈的道理。
湿分外湿、内湿，湿邪在表，治疗要从表而去，就是发汗法。但注意发汗要小发汗，不能大发汗。之前在讲表证的时候谈到过，解表要汗出，要“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除”。
在《金匮要略》里面，仲景曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
解读一下本条：风湿在表，导致身体疼痛，就是因为湿邪阻滞气机、郁遏阳气，不通则痛。风湿在表的治疗原则是发汗。但有的医生给予发汗但没有效果，是因为发了大汗。大汗出是不能祛除湿气的，必须要微微汗出，才能够风湿俱去。《金匮要略》痰饮篇，根据部位分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮，其中“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，那治疗原则是什么呢？既然提出来了病机是“当汗出而不汗出”，那么治疗原则必然是因势利导，发汗法，所以仲景说“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青汤亦主之”，这就是汗法在祛湿当中的应用，体现了“邪在皮者，汗而发之”的治疗原则。
痰饮水湿在里当利小便
中医的治疗原则是因势利导、给邪以出路，痰饮水湿在里，自然要通过大小便而驱逐出体外，那如果痰饮在胸膈以上，我们可以考虑采用瓜蒂散这样的吐法，那如果在胸膈以下的，我们就要采用通过大便小便而驱逐出湿邪，所以仲景曾经提出：腰以下肿，当利小便。
利小便是痰饮水湿论治的重要治法，所以经常有这样的一句话，说治湿不利小便非其治也。我们在讲茵陈蒿汤方证的时候已经谈过利小便治疗湿热的重要性了。如果湿邪在肠，我们可以采用从肠来论治。最典型的莫过于湿热胶结于肠的时候，采用清法频下的枳实导滞汤，就是从肠论治，从大便论治的法。
痰饮水湿的诊断标准
经常有人会问我，痰饮水湿临床上很常见，那我们怎么样才能确定这是一个痰饮水湿呢？我们说中医是象思维，是一个“黑箱理论”，体内有痰饮水湿的话，必然会通过一些外在征象表现出来，我们就可以根据这些四诊征象来反证。
我们想，痰饮水湿的特点就是湿为阴邪、易伤阳气、易阻气机、易犯脾胃，所以在脉上，体现的是气机被湿邪困阻、阳气受伤，所以脉搏不会有力，典型脉象是濡脉，大家体会一下，濡脉体现的是软的特点。在舌象上典型表现为舌胖大齿痕，我们在讲太阴病舌诊的时候提到过，舌胖大有齿痕，体现的是痰饮水湿。在讲太阴病辨证要点的时候提过，口不渴是太阴病的关键症状之一。同样，口不渴或者口渴喜热饮也是痰饮水湿的一个关键症状，为什么呢？
一方面是太阴病容易产生痰饮水湿，另外一方面湿为阴邪，易伤阳气，所以痰饮水湿的时候往往阳气不足，阳不化津，所以舌体但胖而有齿痕，苔润或腻，不渴，不欲饮水，或者渴喜热饮，都是痰饮水湿的症状表现。所以在薛生白《湿热病篇》第一条提到的“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，提到了“口渴不引饮”；在《温病条辨》”三仁汤”条文当中，提到的“舌白不渴”。一个“口渴不引饮”，一个“不渴”，都体现了湿邪的临床治病特点。当然如果痰饮水湿化热了，另当别论。
湿邪容易困阻气机，所以我们知道湿邪侵犯体表的话，典型症状莫过于身体酸困、沉重酸懒、头重如裹等等。就像我们在三伏天湿气重的时候，整个人昏沉沉，头脑不清醒一样，都是体现的湿阻气机，清阳被湿邪困阻的表现，湿邪易犯脾胃，易阻脾胃气机，所以多有饮食消化系统的异常，也体现了湿邪和太阴（脾胃）的密切相关性。太阴病的时候容易产生痰饮水湿，反之痰饮水湿也会加重太阴病的症状表现。所以在三伏天湿气重的时候，整个人脾胃消化功能是失调的，胸闷脘痞，呕恶纳呆，大便粘滞不爽，包括小便浑浊不畅等等，体现了湿邪困阻脾胃气机的特点。
痰饮水湿停聚于里，势必要阻碍气血的运行，出现气血流通的异常，同时痰饮水湿和气相互夹杂，水气上冲，如《伤寒论》中有气从少腹上冲心者、气上冲胸的类似描述，水气上冲，可以导致“起则头眩，振振欲擗地”，甚至头晕目眩、耳鸣这样的孔窍症状。水饮凌心则悸、射肺则咳、甚至则喘这样的表现，当然阻滞气机，还会有胸痹、胸中气塞、短气这样的症状表现。
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水气上逆于咽部，可以导致咽部异物感、咽痒等。因为半夏厚朴汤本身是行气化痰的，而且后世也认为半夏厚朴汤证为痰气互结证。水饮逆于胃则呕吐，水入则吐的五苓散证。痰饮水湿下迫，下迫于大肠就下利，下迫于小肠就小便不利。如果泛溢于肌肤呢？就四肢颤抖、肌肤水肿等等，如溢饮。
小结一下，痰饮水湿都是津液代谢失常所致，第一个治疗原则就是仲景在《金匮要略·痰饮病篇》提出的“痰饮者当以温药和之”；温病学派如薛生白、吴鞠通等认为的“湿为阴邪”。都表明痰饮水湿多因寒而生，其本质属于太阴病范畴。痰饮水湿多因寒而生，故为“温化”，治疗原则是“温药和之”。治疗的时候需要重视部位，如在体表则用汗法，微微发汗，在里的时候要从二便祛除，利小便是重要治法。我们从湿邪致病的几个特点，完全能够推导出痰饮水湿的常见临床症状表现，来方便我们进行诊断。不需要大家去死记硬背。