双相13年，说说我吃过的那些药 || 渡过
小橙子／文 张进／图
【张进按】小橙子是我旧友，也是《渡过3》中的主人公之一（参见《渡过3》节选之二：永不言弃）。近日获悉她开设了自己的公众号“小橙子的精神健康频道”，也愿致力于精神健康事业，我很高兴，特此推荐。
本文是小橙子公号的开篇文章，对她13年吃过的各种药做了一个盘点，真诚而坦诚，故此转发。只是要说明：精神疾病从发病原因到治疗方案，个体差异非常大，小橙子的个人体验只能供参考，读者朋友们切勿盲目照搬。
第一篇本来打算写病史的，结果突发奇想，决定来一篇用药心得，我是理工科的学生，非常尊重敬畏科学，是坚定的唯物论者，加之这么多年下来神农试百草，积攒了大量经验，很想跟需要的朋友分享一下，虽然不具备普适性，但希望能给大家借鉴参考。
我这13年的用药是随着病程递进的，量越来越大，种类越来越多（鸡尾酒疗法），这与我刚开始误诊，且服药不规律、屡次复发有关。我吃过的药按照功效分为：抗抑郁药、抗焦虑药、抗癫痫药、抗精神分裂药、情感稳定剂。下面我来逐个展开。
抗抑郁药
1、选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）
就像声音要在空气中传播一样，我们的思维、情绪等都要通过神经递质，进行电信号-化学信号等复杂转换后在神经元之间进行传播。五羟色胺（5-HT）就是广泛存在于大脑的一种神经递质。一个偶然的机会，人们发现肺结核病人服了一种药之后心情竟然变得愉悦，进而证实这种药物改变的正是5-HT的浓度。SSRI就是抑制了神经元前膜对5-HT的再摄取，间接增加5-HT浓度的。
氟西汀
我吃的进口版，商品名百优解，剂量20mg-40mg，此药1988年上市，曾经被称为“世纪之药”，因为它是继第一代单胺氧化酶抑制剂，第二代三环药之后问世的第三代新药的鼻祖，具有跨时代的意义。药效不一定更强，副作用却因其选择性强而小了很多。
百优解是我感情最深的药，因为它是我吃过的第一种精神类药物，也几次救了我的命。2007年第一次抑郁大爆发绝望崩溃两个月后，我终于鼓起勇气走进校医院，当时开的就是百优解。
第一次服药的感受是：先抑后扬，效果神奇。刚开始吃药是不抱期望的，第一周既无副作用也无正效果，结果吃到第8天，突然恶化，惊恐绝望，干呕到完全无法进食，但是仅仅2天之后就有种瞬间打通任督二脉的感觉，豁然开朗。
后来研究药理的时候有种观点我比较认可，大致是服药初期5-HT浓度迅速升高，机体有一种“负反馈”机制，会减少5-HT的分泌，导致症状恶化，大约2周左右因为反复刺激，细胞膜“脱敏”从而开始正常分泌5-HT，当然这也只是医学界的一种猜测。
第一次发病就这样迅速痊愈，我竟然丝毫不知感恩不知珍惜地停药了，后来在没有药物支撑的状况下持续了半年自以为“开悟”的轻躁期。现在看来，药物可能只是个引子，拨动了体内那个开关。有人将抗抑郁药物导致的轻躁称为双相三型，至今我仍不确定自己到底是否属于这个类别。
我是个要强的人，不能容忍依靠药物让自己好转，要用“刚强的意志力”拯救自己，但是人的力量如此微弱，又怎能战胜得过自然规律呢？后来就是没有悬念的复发-停药-复发，所以说，敬畏、谦卑现在成了我的信条。前几次复发，再次服用百优解，都是几天好转，直奔轻躁，无副作用，服药期间没有丝毫状态波动。直到第四次发作，效果开始减弱。
西酞普兰
吃的进口版，商品名叫喜普妙，剂量20mg-40mg。它的药理和百优解是一样的，只是对5-HT的选择性会更强一些，因此副作用更小。
那是抑郁大爆发第四次，熟悉的感觉席卷而来，判断是复发无疑，于是跌跌撞撞走向医院，仍旧开了百优解，但这次百优解没有前几次的奇效，吃到第8天反而焦虑加重，心跳扑通扑通，回想起来若是继续坚持一下可能也会起效，但医生坚持换一种药物治疗，于是开始服用西酞普兰。
硬要说副作用的话，可能会有些困倦感，起效还是在10天左右，很快就没有那种生不如死的痛苦了，但说不清是这个药效果弱，还是我病情加重了，这次从起效到彻底痊愈用了整整3个月，并未重现百优解的神奇效果，当然这也并非一件坏事，极速转相反倒是推动病情的元凶。
后来的几次尝试，我体会到西酞普兰是比较温和的药，因为我病程久了吃百优解会失眠、焦虑，必须加上氯硝西泮辅助，但是很奇特的是，吃西酞普兰不会焦虑，甚至睡觉完全不需要安定，副作用也几乎感觉不到，可能正因为此，这个药被推崇用于老年人的抑郁失眠治疗。
艾司西酞普兰
西酞普兰的“妹妹”，西酞普兰分子是由两种异构体组成的，其中一种异构体为S-西酞普兰（这个S音译就是艾司的意思），另一种异构体为R-西酞普兰，二者互为镜像，而R-西酞普兰这部分对于治疗是无效的，艾司西酞普兰就是剔除了R-西酞普兰后单一的S-西酞普兰，相当于把西酞普兰进一步提纯，也号称“最纯的SSRI”，正因为此，其对5-HT的刺激更加强烈，说明书上宣称适用于重度抑郁焦虑患者。
有很多病友反应说，艾司西酞普兰温和、抗焦虑效果极好。然而，我吃了这个药是什么反应呢？焦虑到坐立不安，话痨、频繁跑厕所，伴随惊恐，恨不得把指甲抠进肉里。我分析下来是什么原因呢？
前面说过，SSRI的原理是提升5-HT浓度，但是提升5-HT浓度是不是就一定效果好呢？一本讲精神药品药理的书给了我启发，说的是5-HT受体有14种亚型，最主要的靶点是5-HT1A和5-HT2A，激活1A抗焦虑，激活2A致焦虑（因此后面提到的抗精分药物拮抗2A，也有抗焦虑效果），具体效果要看个体对哪个受体更加敏感，所以还是那个字—试！
帕罗西汀
吃的进口版，商品名叫赛乐特，剂量20mg-40mg，号称SSRI“五朵金花”中药效最猛的一朵。吃帕罗西汀纯粹是出于不甘心，占据主要症状的抑郁、焦虑、绝望，以及前几次抑郁剂对自己的奇效让我认定抑郁剂还是最适合我的，只是吃久了耐药需要更换新品种加以刺激。
然而这一次还是事与愿违，尽管帕罗西汀号称抗焦虑小能手，我吃了却邪门似的焦虑加重（与艾司西酞普兰非常相似），百爪挠心，一天惶惶不可终日，有强迫、自残倾向，而且非常明显的一个特点是下午最重，晚间缓解，比较幸运地能睡个好觉。这可能是一种生理上的节律性特征，在情感障碍中非常常见。因此，这个药吃得时间很短，就放弃了。
2、选择性五羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）
影响情绪最主要的三大神经递质为五羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA），在SSRI的基础上人们又研制了能够同时再摄取NE的药物，包括这个小节要介绍的两种最有代表性的药物。因为能作用于双受体，药厂一般对外宣称说SNRI抗抑郁效果更好，然而我的个人体验并非如此，医学界的药理研究也表明，NE的再摄取很可能最终也是作用于5-HT的，更糟糕的是，双相病人服用了SNRI可能更易转躁、循环，引发不良后果。
度洛西汀
吃的进口版，商品名欣百达，剂量60mg-90mg。与百优解同属美国礼来药厂，不同之处在于欣百达是双受体的药物，理论上更强更猛。我是在第N次莫名其妙带着抑郁剂复发的时候萌生了换药的念头，遂得到医生许可。很确定的疗效，2周立即好转，不仅缓解，而且临床痊愈，有兴奋轻躁的感觉。
这个药我感觉就是百优解的升级版，或者升级也只是药厂的一种推销说辞（价格翻了两倍）。副作用是便秘，随着服药时间增长会逐渐缓解。欣百达吃了将近一年，没有停，却还是没能逃过春夏复发的魔咒。
这次复发，就是迄今为止的最后一次复发，把我推向了万劫不复的深渊，直接抑郁迁延将近4年之久，抑郁剂不再能充分缓解症状，还出现了躯体、循环等诸多前所未有的状况。现在看来，追寻真理就是这样一个艰辛的过程，没有捷径可走。
文拉法辛
吃的进口版，商品名怡诺思，75mg-225mg。尝试理由同帕罗西汀，刚吃对肠胃是有刺激的，但是几天就能够适应。实践表明，这个药抗抑郁效果不错，但是转躁、循环，致焦虑，并不适合双相情感障碍服用，至少不适合大剂量服用。
有个医生曾经让我不要害怕，吃到300mg（说明书推荐的最大剂量是225mg），结果我吃到150mg的时候，已经开始时好时坏，剧烈震荡了，那时夸张到什么程度呢？就是有时候上午还有痊愈的感觉能够谈笑风生，下午到了四五点的时候突然开始低落、悲观，犹如过山车一般，而且抑郁剂吃得越多，这种现象越明显。
所以到了后期我慢慢领悟到治病归根到底要靠稳定剂，就慢慢把文拉法辛减下来了。过去做梦也想不到，抑郁症状如此剧烈的我，居然现在可以撤去曾经主打的抗抑郁药物，只靠稳定剂维持，不过，目前的状况是否能够持久，还有待观察。
3、去甲肾上腺素及特异性五羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）
药理比较复杂，这里不详细展开了，我个人理解，NaSSA同SSRI、SNRI，前者是采用“开源”的方式，后两者则是采取“节流”的方式，最终目的都是实现突触间隙5-HT及NE浓度的提升。
米氮平
吃的进口版，商品名瑞美隆，剂量15mg。对于我，抗抑郁效果很快，但鉴于我是双相，效果很不稳定，且导致焦虑。副作用很明显，嗜睡、致胖（一个月重10斤），分析是与其抗组胺（H1）效能有关。吃药后可以倒头就睡，催眠效果甚至强于安定，但是梦境离奇，睡眠质量不佳，第二天头脑不清醒，而且长期用于失眠会出现耐受，助眠效果逐渐减弱。这个药我只吃了1个月就停掉了，没有过多体验，只是对催眠、增肥的印象极其深刻。
4、去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)
前面说过，5-HT、NE、DA是绝大部分精神类药品的作用靶点，既然5-HT、NE的再摄取抑制剂都有了，当然也少不了DA的。
安非他酮
国内只能买到国产的仿制药，我听说国产药效果弱，就辗转找到了一个香港代购，从那里买进口原版，就是葛兰素史克药厂的安非他酮，剂量150mg-300mg。
安非他酮是学术界推荐双相情感障碍服用的一种抗抑郁剂，原因不容易转躁。但在我身上没有任何感觉，副作用正效果皆不明确。后来干脆就停了，也没有任何不良反应，总之对我而言是一个非常鸡肋的药。根据其他病友的反映，用下来效果显著的也比较少，基本都是不疼不痒，心理安慰。
抗抑郁剂小结
除了安非他酮，其他抗抑郁药对我效果都比较确切，而且药理非常相似（最近二三十年都没有更新的突破进展了），初次服用的话可以根据医生建议选择一种最基本的SSRI，如果复发出现药效减弱的情况，可以换一种加以刺激，我就是通过这种方式多次好转的。但是，双相情感障碍的确不适合大剂量单独服用抗抑郁药，或者说，刚开始服可能有效，随着病程发展，“钟摆效应”会愈发显著，抑郁剂推动状态起伏，震荡越来越强，间隔越来越短，这时加上情感稳定剂非常必要。
抗焦虑药
1、苯二氮卓类
也就是常说的安定，失眠的朋友一定不会陌生，按照效果强弱依次为：氯硝西泮>阿普唑仑>艾司唑仑>劳拉西泮。这类药物作用的神经递质是γ-氨基丁酸（GABA），这是一种抑制性的神经递质，让机体平稳运行，防止失控。
关于这类药，误解非常深，什么成瘾，不能戒断之类，简直是恶名远扬，传得像毒品一样可怕。首先我想解释一下“依赖”跟“成瘾”的概念，所谓依赖就是你需要它，离开它无法正常存活，像人依赖空气、食物一样，而成瘾，则是你尝试之后会不择手段想要获取它，而且用量越来越大，比如毒品。
那么来看看我吃氯硝的情况：第一次是和百优解一起吃的（很多医生喜欢把苯二氮卓药和抗抑郁剂一起开给病人），一粒2mg，第二天会头晕，很快就适应了，因为不想吃太多药很草率就停了，相安无事。但随着我病情演变，后面氯硝就成了我药物清单上的常客。
前面说过，我病程后期吃百优解、欣百达等会出现焦虑失眠，抑郁尚可忍耐，焦虑却直接让人崩溃，而氯硝的抗焦虑效果立竿见影，因此，在最痛苦的时候我经常用氯硝进行救急。断断续续吃了几年氯硝，剂量是0.5mg，跟抑郁剂联合服用，令人费解的是，后来的好几次病情复燃，都是因为换季和减停氯硝。
那么，我究竟是不是因为氯硝成瘾所以复发呢？我认为不是的，氯硝其实也是一种抗癫痫药物（后面会提到抗癫痫药物常用作情感稳定剂），有提升GABA的效果，正是这种神经递质，对稳定情绪起到至关重要的作用，因此我大胆猜测，氯硝对我正是起到了情绪稳定剂的效果，我屡次复发本就是双相情感障碍的一个典型表现，氯硝能够预防这种复发，停掉它则失去了这层保护，所以我对氯硝更多的是一种“依赖”而非“成瘾”。
依赖的东西通常是有替代品的，只要它同样能满足你的需求。后面会提到，我服用了经典情绪稳定剂碳酸锂之后，状态大幅好转，于是尝试减停服用几年的氯硝，结果仅仅用了2周时间，就告别了这个曾经的小伙伴，没有任何戒断反应，状态也没有出现波动。有个病友曾经开玩笑说，氯硝这种药非但不该遭到诋毁，反而应该获得诺贝尔医学奖！说真的，我也很感激这些背负骂名的医学发明，让我们少了那么多不可忍受的痛苦。
2、5-HT1A激动剂
丁螺环酮
国内只买的到国产版，我吃的叫一舒。前面提到，5-HT有14种亚型，并不是激活所有都能起到抗抑郁抗焦虑效果，而5-HT1A则已经被普遍证实对抗焦虑有确切效果，丁螺环酮的作用靶点就是它。
我个人服用这个药是丝毫没有效果的，我也调研过一些病友，普遍反映丁螺环酮完全无法与苯二氮卓相媲美，对自己效果十分微弱。这个药还有个”升级版“，叫坦度螺酮，现在医生更经常使用，不知道效果会不会显著一些。
抗癫痫药
说到癫痫，大家一定胆战心惊，脑海中浮现着口吐白沫浑身抽搐的画面，它怎么会跟情绪病扯上关系呢？很遗憾，医学界也没有定论，但是治疗癫痫的药物倒是在临床上显示出情感稳定的确切效果，我个人猜测癫痫跟双相，都和神经元的异常放电有关，治疗药物的机理一般是电压性钠/钙离子通道阻滞，升高GABA浓度。GABA？对，就是那个苯二氮卓药物抗焦虑的作用靶点，所以这也解释了，为什么抗癫痫药物也能在一定程度上抗焦虑了。
拉莫三嗪
吃的进口版，利必通，剂量100mg-200mg。算起来这应该是我这么多年来吃过最久的一种药，属于比较新的一种抗癫痫药，除了少量人会出现皮疹（所以初始时剂量要缓慢递增），没有其他明显的副作用了。
我是2010年复诊的时候在医生建议下开始吃的，当时医生说我这么多次复发并非单纯的抑郁症，是一种环形情感障碍，为了降低复发概率，最好在抑郁剂的基础上合并情感稳定剂，于是就开了拉莫三嗪。当时是西酞普兰和拉莫三嗪一起吃，稳定了一年多，后来为了怀孕，停拉莫三嗪导致复发。
拉莫三嗪对双相的控制能力我认为还是很强的。有一个老病友，他是循环非常快的双相患者，一吃抑郁剂就转相，而且是非常重度的躁狂，之后又会慢慢抑郁下来，只能躺在床上，什么都干不了。这种规律在服用拉莫之后能够被迅速打破，但是他和我过去一样，不太珍惜药物效果，总想着停药，靠自己调节，所以屡次复发，最终也成了难治性的双相，药物一直在变，还做了很多次电休克，受尽了折磨。现在他和我用药基本一致，生活质量还算不错。
丙戊酸钠
吃的进口版，德巴金，剂量500mg-1000mg。大名鼎鼎的老牌抗癫痫药，也是医生常为双相情感障碍患者开的稳定剂。这个药对女性患者不太友好，主要是对妇科影响比较大，会导致多囊卵巢，影响月经、脱发、增肥，还有胎儿致畸等，幸运的是，这些副作用基本都没有降临到我头上。
丙戊酸钠和氯硝西泮有个共性，也是提升GABA浓度的，所以我服药后感觉抗焦虑效果真的太强大了，内心平静到没有什么波澜，只是觉得活力有点被压制，整个人从焦虑惊恐过渡到了稳定的轻郁状态。后来还是因为情绪提不起来放弃了这个药物。
容易困倦、饥饿感强烈还是感受非常明显的，其实这个时候由于病情迁延，且吃药种类多，症状和副作用已经很难区分了。比如嗜睡本来就是重度抑郁的一个核心症状，那我如何判断服药后出现的嗜睡，到底是症状还是副作用呢？这也是许多病友跟我反映的一大困扰。我建议这时不要过分纠结这些，坚持服药一段时间，第一，副作用一般会慢慢耐受，第二，有了效果，情绪改善，躯体障碍一般也会消除。
抗精神分裂药
精神分裂和情感障碍的表现形式不同，但又并非完全不相干，很多双相情感障碍，是伴随幻觉、多疑等精分症状的。抗精分药物的作用靶点主要是多巴胺（DA），即高度怀疑精神分裂和DA过多有关，所以与DA受体结合进行阻滞，降低其浓度。而现在最常用的第二代非典型抗精神分裂药，之所以叫非典型，就是因为它不光阻滞DA，还拮抗5-HT2A（5-HT受体的一种亚型），起到抗抑郁抗焦虑的效果。
舒必利
原本是一种止吐药，后来发现对精神分裂的阴性症状也有效果，被称为药物电休克。因为我病重的时候干呕非常强烈，医生开给我缓解症状的。服药感觉是止吐效果有一些，情绪改善效果不太确切，可有可无，后来很快就停掉了，也没有撤药的不良反应。
利培酮
尝试的第一个抗精分药物，最初是听说可以增效，一个病友吃药长期不愈，加了少量利培酮之后立刻起效，于是我也去找那个医生开了一些。
结果情绪方面没什么大的改善，但是对妇科却产生了巨大的影响。一些精神分裂药物在调节DA受体的时候会间接影响到一个对女性关键的激素—泌乳素，并出现相应的副作用，我的主要表现是闭经，由于未获得期望的收益，所以果断放弃了这个药。
顺带说一下，停药后5-HT2A受体超敏，加之艾司西酞普兰对5-HT的强烈刺激，直接重度抑郁惊恐了一周，生不如死，基本上是有史以来最最痛苦的一次。所以试药也得慎重，最好逐量加减，每次动一种药。
喹硫平
吃的进口版，商品名思瑞康，剂量25mg-250mg。大名鼎鼎，医生的挚爱，它的抗组胺（H1）效能使之与米氮平有相似的助眠功效，所以对于失眠患者也经常使用。
这个药非常奇特的一点在于，它的剂量窗口在6.25mg-800mg，跨度非常大。基本上，50mg以下常用于失眠、焦虑，抑郁，100mg-300mg常用于做双相情感障碍的稳定剂，400mg以上则是传统精神分裂的治疗，当然我也见过医生为双相患者开600mg以上大剂量的喹硫平。
我第一次只吃6.5mg，立马放倒，后来渐渐耐受，就不那么容易困了，但是吃到200mg的时候我感觉焦虑惊恐加重，无法入睡，就停用了，但这时候服药非常不规范，所以不能断定就是喹硫平的影响。有很多双相病友长期服用喹硫平200-300mg，效果都比较理想，所以具体还是要看个体反应。
阿立哌唑
吃的进口版，商品名安律凡，剂量2.5mg-10mg。这是抗精分药里比较新的一个，有第2.5代抗精分药之称，因为它是一种DA、5-HT受体“部分激动剂”，所谓部分，可以理解成一种平衡，“多退少补”。
阿立哌唑是我现在还在吃的药，量很小。服药感受：有一些抗抑郁抗焦虑效果，刚吃不久，焦虑引发的疼痛感减轻，情绪也有所好转，但是对于我有个副作用是增肥，因为我吃了1个月之后，就涨了将近10斤，爸妈见我都说胖了一大圈。
后来我研究了一下抗精分药的药理，其实大都对人体的糖代谢能力会产生影响（最为显著的是该类药中的奥氮平），容易致胖，引发糖尿病，高血脂等。果然自此我的体检结果血脂指标开始偏高。但是，为了药效，这点牺牲还是值得的。此外，有个好消息是，我依靠”断糖疗法“，近半年瘦身20多斤，它影响我的糖代谢，那我就少吃糖予以反击。
情感稳定剂
这里列出的是靶向精准的情感稳定剂，而其实临床常用的情感稳定剂也包括前面提到过的抗癫痫药和抗精神分裂药（小剂量）
碳酸锂
大自然的馈赠。
它广泛存在于自然界，无需人工合成，就是这样一种不起眼价格低廉的物质，竟然被发现能有效治疗双相情感障碍，显著降低自杀风险！它的药理非常复杂，可能跟离子置换平衡神经递质第二信使有关，但至今也未得到确切的阐释。
那是2018年，我自2015年复发已经处于抑郁状态长达三年多了，穷途末路了无生机，为了妈妈摒弃轻生的念头，准备实施电疗。在此之前打算尝试一下最后一步药物方案，就是双相的王牌药—碳酸锂。当时上海有个双相领域最权威的医生，他不给新病人挂号，只预约老患者，我一哭二闹三上吊去他办公室门口抢到了一个加号，顺利开到碳酸锂，600mg开始，后来加到900mg。
碳酸锂虽然堪称“神药”，但有效浓度和中毒浓度比较接近，也存在恶心、伤肾、甲减、致畸（对胚胎）等副作用，所幸在我身上基本没有显现。唯一可疑的影响是人变得有点呆滞，反应迟钝，整个人也比较畏缩，内心倒算平静，焦虑感减弱，兴趣爱好也基本正常。后来就一直等着看残留症状能不能缓解。过了大约半年，整个人清爽起来，不光情绪好了，反应也敏捷了，只是还不算十分稳定，直到后来抑郁剂减下来才慢慢不再震荡波动。由此我推断碳酸锂发挥充分功效需要的时间比较久，患者一定要耐心等待，剂量也要够，可以去化验一下血锂浓度，看是不是在有效到中毒这个窗口之中。
结
语
最后必须声明一下，因为精神疾病的个体差异巨大，本文所描述的药物反应及效果都仅针对本人，未必适用于所有患者，仅供参考，还是要靠长期摸索才能找到最适合自己的方案。精神类药品没有面面俱到的全能药，因此联合用药其实是一种互补而科学的方式，难治性患者尤其值得采纳。
下一篇帖子会写我看过的医生，以及我是怎样自己摸索治病的。当然我不定期随访医生的做法并不鼓励大家效仿，只是这个病大家一定要对自己的情况心中有数，毕竟，现代医学还无法给我们承诺。