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本案例根据真实案例改编
王女士，63岁，因长期腹泻便秘交替，就诊于A医院，完善相关检查后诊断为肝脏恶性肿瘤。王女士的情况保守治疗效果不佳，手术治疗是目前最佳的治疗手段。入院后，主管医师询问王女士是否接受少量输血，并告知手术中如出现突发情况必须输血，不输血会死亡，由于王女士的宗教信仰，王女士提出对输血的强烈拒绝，表示“宁死也不会输血”并可以做出书面承诺。
完成相关评估后，医疗团队判断，王女士术中出现需要输血的情况几乎是不可避免的。手术医生同患者的丈夫和儿子进行了术前谈话，说明术中需要输血的情况难以避免，并表示如术中出现不得不输血的情况，则“将根据医生的良知进行治疗”，即存在输血可能。说明之后，王女士的儿子向手术医生提交了一份免责证明书，再次强调王女士不能接受输血，且由于不输血造成的伤害和后果，绝不追究医生和医院的责任。
请您评评理：医疗团队是否应该尊重患者的决定？又是否应该为患者开展手术
文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~
信仰是人活着的圆心，应尊重患者的信仰
尊重她的信仰，这是她的权利。作为一名医生，我同样有坚持自己信仰的心，但是患者有“选择权”，我们只要将后果“充分”告知并签字就可以了。况且你们已经做到了“充分告知”。剩下的，交给法律。患者请找其他医生采用不用输血的治疗方案吧，哪怕治疗不好也应当承受，这是信仰的选择，不是吗？信仰是个人自由，以自己信仰绑架别人的行为就不合适了。从伦理角度上看，患者的生命大于一切，如果术中需要输血，还是把先挽救患者生命放在第一位。过后再试图让患者及其家人接受这个事实。哇，这要是一道题的话，我感觉还是得以病人生命为重吧补充一下，某国就是因为这个经典案例，研究开发了无输血手术技术，已经非常成熟了。不知道我们能否引进，这样就两全其美了。术前EPO用上，然后分段采集患者自体血液备着术中使用，试着了解别人的信仰也许会发现隔阂并不一定是绝对的，很多事也是可以通过交流和灵活的方式解决的。很多自以为无法沟通和解决的问题有可能来源于自己二元论的思维以及对他者真实一无所知却又莫名其妙的傲慢篇幅原因本处只展出部分网友热议评述，更多精彩内容请见上期案例篇评论区，如果您有任何想法也欢迎在下方评论区提出~对于罹患肝癌的病人而言，衰退的肝功能不仅使患者的凝血功能受损，术中出血风险增加，而且由于肝细胞对EPO反应的下降加上脾亢的发生，一方面红细胞生成减少，而另一方面红细胞破坏增加，很多肝癌病人存在贫血的情况，而术中切肝的过程也会导致肝癌患者的失血，使输血的需求进一步提高，再加上恶性肿瘤患者无法使用Cell Saver等自体输血系统进行自体输血，异体输血几乎是这类患者在手术中进行输血的唯一选择。然而随着临床水平的不断发展，早在2015年即有相关的临床研究表明肝移植术中可以通过手术方式的改变降低输血率[1]，并改善相关患者的临床预后。所以对于未来医学的发展，我们完全有理由相信，总有一天外科医生的手术技术和手术设备可以优化到最小化患者的术中出血，从手术冷兵器到热兵器时代的发展已经让我们看到了这样的希望。本例患者的临床情况可能由于篇幅所限没有过多介绍，因此对于该患者究竟有没有可能避免术中输血，我们很难在此得到一个明确的定论，但是对于咱们临床医生而言，如何真正地“帮助”到我们面前的患者仍然是我们在从医生涯当中需要去不断反思的问题。面对恶性肿瘤我们当然想要越早将原发灶清除越好，以期给患者最大的生存机会，但是患者本人还是享有对自己生命最高的决定权，如果患者不顾一切地想要活下来，我们当然也要竭尽全力去延长患者的生命，而如果患者的确有比自己的生命更值得珍视的东西存在，要拿出勇气放下的，或许就是我们临床医生自己了。
患方应当输血，且患方明知不输血的后果，仍然拒绝输血，属于《民法典》规定的不配合诊疗的情形。患方拒绝符合诊疗常规的诊疗，因此发生损害后果，患方自行承担，医方不承担赔偿责任。
第一千二百二十四条
患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
二、本案情况怎么办？
首先，医疗机构就输血的必要性，不输血的后果，向患者和家属进行充分的说明解释。沟通过程既是说服过程，也是医院充分履行告知义务，避免告知不足等过错的过程。沟通内容形成书面知情同意书，并取得患者和家属的明确意见。
第二，患方仍然明确拒绝输血，做好风险评估。如评估手术风险大，建议患方选择出血量小或者不出血的治疗方案。
第三，在风险可控的情况下实施手术，应当采取如自血回输，血液稀释及术中精细操作，严格止血等措施，将失血量控制到最小。
第四，如果仍然发生需要输血的情况，向患者或者家属再次充分告知，取得患方对输血的明确意见。
三，重点
提请大家注意的是，患方不配合诊疗，医方能否免责，核心在于告知是否充分。经过充分告知，患方仍然因为宗教等原因不予配合，医方可以免责。告知不充分甚至告知不足的情况下，患方拒绝配合诊疗，医方仍然要对损害后果承担赔偿责任。
最后，希望技术的日新月异，宗教的与时俱进，能够帮助我们摆脱类似本案的困境，尽早赢得征服疾病的阻击战！
北京协和医学院 张迪
人文学院讲师 生命伦理学博士
本期案例评论区的讨论可谓是针锋相对，对于这样的问题可以看到人们可以存在着完全不同的两种观点，矛盾当然是存在的，但是矛盾并非是不可调和的，从医疗团队的角度出发，“我要救你”的想法是医护人员的本能反应，从出发点而言，对于不输血这一决定，几乎任何一个临床医生都会第一时间产生诧异的情绪。而对信仰坚定的患者而言，医生对自己的不理解似乎也显得有一些不近人情，我们不能指责医疗团队，毕竟他们是希望患者能够尽量延长生命，我们也不能指责患者，毕竟一个信仰坚定的人终究是值得尊敬的，那么，从伦理学的角度我们该如何理解这一矛盾并行动呢？请看本期伦理学讲解~
