【速读】GOLD-2021 全文翻译！（第一章）

昨日，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）发表了 2021 版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2021），为全球医生提供了应对慢阻肺的最新方案。

（视频来源于葛兰素史克）

2021年修订版的主要变化是增加了第7章，其中我们总结了新冠肺炎在慢性阻塞性肺病背景下的相关要点，包括在大流行限制期间的远程随访建议。鉴于慢性阻塞性肺病在LMIC国家的巨大作用，我们增加了世卫组织对慢性阻塞性肺病诊断和恶化管理的最低干预措施。

本次更新新增了 244 篇参考文献，涉及中低收入国家 COPD 管理、COPD 遗传因素、COVID-19 大流行背景下的 COPD 管理等多个方面，其中还包括了一个远程随访单、两个表格和一张图。我们也从中发现，本次更新的内容对疫苗、双支扩、三联药物都有很大程度上的支撑。

全文翻译

第1章-定义和概述总体要点

慢性阻塞性肺病(COPD)是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续的呼吸症状和气流受限，这是由于气道和/或肺泡异常(通常由大量暴露于有害颗粒或气体引起)。最常见的呼吸系统症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。这些症状可能被患者低估了。慢性阻塞性肺病的主要风险因素是吸烟，但其他环境暴露，如生物质燃料暴露和空气污染也可能有影响。除了暴露，宿主因素也使个体易患慢性阻塞性肺病。这些包括遗传异常、肺发育异常和加速衰老。慢性阻塞性肺病可能会不时出现呼吸系统症状的急性恶化，称为恶化。在大多数患者中，慢性阻塞性肺病与显著的伴随慢性疾病相关，这增加了其发病率和死亡率。

定义

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续的呼吸症状和气流受限，这是由于气道和/或肺泡异常引起的，通常由大量暴露于有害颗粒或气体引起，并受包括异常肺发育在内的宿主因素影响。显著的共病可能对发病率和死亡率有影响。在没有气流限制的情况下，可能会有严重的肺部病变(如肺气肿)，需要进一步评估(图1.1)。慢性气流受限是慢性阻塞性肺病的特征，是由小气道疾病和肺实质破坏(肺气肿)的混合引起的，其相对影响因人而异。这些变化并不总是一起发生，而是随着时间的推移以不同的速度演变。慢性炎症导致结构变化、小气道变窄和肺实质破坏，从而导致肺泡与小气道的附着丧失，并降低肺弹性反冲。反过来，这些变化削弱了气道在呼气期间保持开放的能力。小气道的丧失也可能导致气流受限，粘液纤毛功能障碍是该疾病的一个特征。气流限制通常通过肺活量测定法来测量，因为这是最广泛可用且可重复的肺功能测试。许多以前对慢性阻塞性肺病的定义都强调了术语“肺气肿”和“慢性支气管炎”，这些术语不包括在本次或早期GOLD报告中使用的定义中。肺气肿，或肺(肺泡)气体交换表面的破坏，是一个临床上经常(但不正确)使用的病理术语，仅描述慢性阻塞性肺病患者存在的几种结构异常之一。慢性支气管炎，或连续两年每年至少3个月出现咳嗽和咳痰，仍然是临床和流行病学上有用的术语，但当使用该定义时，仅在少数受试者中存在。然而，当使用替代定义来定义慢性支气管炎，或询问吸烟或职业吸入剂暴露水平较高的老年人群时， 慢性支气管炎的发病率更高。重要的是要认识到慢性呼吸症状可能先于气流受限的发展，并可能与急性呼吸系统疾病的发展相关。版权材料-不要复制或传播5个事件。慢性呼吸症状也存在于肺活量正常的个体中大量没有气流受限的吸烟者有肺部疾病的结构证据，表现为肺气肿、气道壁增厚和气体潴留的不同表现。

慢性阻塞性肺病的负担慢性阻塞性肺病是全世界发病率和死亡率的主要原因，导致巨大的经济和社会负担，而且还在增加。慢性阻塞性肺病的患病率、发病率和死亡率因国家和国内不同群体而异。慢性阻塞性肺病是长期累积暴露于有害气体和颗粒的复杂相互作用的结果，再加上各种宿主因素，包括遗传、气道高反应性和儿童时期肺部发育不良。慢性阻塞性肺病的流行通常与吸烟的流行直接相关，尽管在许多户外国家， 职业和室内空气污染(由燃烧木材和其他生物量燃料造成)是慢性阻塞性肺病的主要风险因素。由于持续暴露于慢性阻塞性肺病风险因素和世界人口老龄化，预计今后几十年慢性阻塞性肺病的发病率和负担将会增加；随着寿命的延长，越来越多的人将表示暴露于慢性阻塞性肺病风险因素的长期影响。关于慢性阻塞性肺病负担的信息可以在国际网站上找到，例如:世界卫生组织(世卫组织)世界银行/世卫组织全球疾病负担研究患病率由于调查方法、诊断标准和分析方法的差异，现有的慢性阻塞性肺病患病率数据差异很大。重要的是，所有的研究都仅通过肺活量测定法而不是症状和肺活量测定法的组合来定义慢性阻塞性肺病。对患病率的最低估计是基于医生对慢性阻塞性肺病或类似疾病诊断的自我报告。例如，大多数国家数据显示，不到6%的成年人被告知患有慢性阻塞性肺病。这可能反映了对慢性阻塞性肺病的普遍认识不足和诊断不足。尽管情况复杂，但正在出现的数据能够更准确地估计慢性阻塞性肺病的患病率。系统回顾和荟萃分析，包括1990年至2004年在28个国家进行的研究，提供的证据表明，吸烟者和前吸烟者的慢性阻塞性肺病患病率明显高于非吸烟者，年龄≥ 40岁者高于年龄< 40岁者，男性高于女性。拉丁美洲阻塞性肺疾病调查项目(PLATINO)在五个拉丁美洲国家(巴西、智利、墨西哥、乌拉圭和委内瑞拉)的一个主要城市检查了40岁以上人群中支气管扩张后气流受限的患病率。在每个国家，慢性阻塞性肺病的患病率随着年龄的增长而急剧上升，在60岁以上的人群中患病率最高。总人口中的患病率从墨西哥墨西哥城的7.8%到乌拉圭蒙得维的亚的19.7%不等。在所有五个城市中，男性的患病率明显高于女性，这与奥地利萨尔茨堡等欧洲城市的调查结果形成对比。阻塞性肺疾病负担(BOLD)计划还使用了一种标准化方法，包括问卷调查和支气管扩张前后肺活量测定，以评估世界各地40岁及以上人群中慢性阻塞性肺病的患病率和风险因素。在29个国家完成了调查，另有9个国家正在进行研究。GOLD报告肺功能比早期研究更差，慢性阻塞性肺病2级或更高的患病率总体为10.1%(东南4.8)，男性为11.8%(东南7.9)， 和8.5%(东南5.8)，从不吸烟者中慢性阻塞性肺病的患病率为3-11%。英国疾病控制和预防中心还研究了北非和撒哈拉以南非洲以及沙特阿拉伯的慢性阻塞性肺病患病率，并发现了类似的结果。根据英国疾病控制和预防中心和其他大规模流行病学研究，估计2010年慢性阻塞性肺病病例数为384例，全球患病率为11.7% (95%置信区间为8.4%–8.5%) 每年约有300万人死亡。随着发展中国家吸烟率的上升，以及高收入国家人口的老龄化，预计在未来40年内，慢性阻塞性肺病的发病率将上升，到2060年，每年可能有超过540万人死于慢性阻塞性肺病和相关疾病。

发病率

传统上包括医生就诊、急诊就诊和住院治疗。虽然慢性阻塞性肺疾病数据库中的这些结果参数不太容易获得，通常比死亡率数据库更不可靠，但迄今为止对现有数据的研究表明，慢性阻塞性肺疾病的发病率随着年龄的增加而增加，15-17岁的慢性阻塞性肺疾病患者可能在更早的年龄出现合并症的发展。慢性阻塞性肺疾病的发病率可能受到与吸烟、衰老和慢性阻塞性肺疾病相关的其他伴随慢性疾病(如心血管疾病、肌肉骨骼损伤、糖尿病)的影响。这些慢性疾病除了干扰慢性阻塞性肺病的管理外，还可能严重损害患者的健康状况，并且是慢性阻塞性肺病患者住院和费用的主要驱动因素。

死亡率

世界卫生组织(世卫组织)每年公布世卫组织所有区域选定死因的死亡率统计数据；更多信息可从世卫组织卫生政策证据部门获得。但是，由于慢性阻塞性肺病术语的使用不一致，必须谨慎解释数据。在《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十次修订版(ICD-10)中，由慢性阻塞性肺病或慢性气道阻塞引起的死亡被包括在“慢性阻塞性肺病及相关疾病”的大类中(ICD-10代码J42-46)。

对慢性阻塞性肺病的认识不足和诊断不足降低了死亡率数据的准确性。此外，行政卫生数据库中记录的慢性阻塞性肺病诊断代码的准确性也不确定。在一些管辖区，对行政卫生数据的依赖，特别是那些只记录住院的数据，可能低估了慢性阻塞性肺病的负担。在死亡率数据中记录与慢性阻塞性肺病相关的死亡的可靠性也是有问题的。虽然慢性阻塞性肺病通常是主要的死亡原因，但它更有可能被列为促成死亡的原因或被完全从死亡证书中删除。然而，很明显，慢性阻塞性肺病是大多数国家最重要的死亡原因之一。例如，在2011年，慢性阻塞性肺病是美国第三大死亡原因。这种与慢性阻塞性肺病相关的死亡率的增加主要是由吸烟流行的扩大造成的；降低其他常见死亡原因(如缺血性心脏病、传染病)的死亡率；世界人口老龄化，特别是在高收入国家；以及缺乏有效的疾病调节疗法。

经济负担

慢性阻塞性肺病与显著的经济负担相关。在欧盟，呼吸系统疾病的总直接成本估计约占年度医疗保健预算总额的6%，其中慢性阻塞性肺病占呼吸系统疾病成本的56%(386亿欧元)。在美国，慢性阻塞性肺病的估计直接成本为320亿美元，间接成本为204亿美元。慢性阻塞性肺病恶化在医疗保健系统的慢性阻塞性肺病总负担中占最大比例。毫不奇怪，慢性阻塞性肺病的严重程度和护理成本之间有着惊人的直接关系，并且成本分布随着疾病的进展而变化。例如，随着慢性阻塞性肺病严重程度的增加，住院和动态氧气费用飙升。对家庭护理直接医疗支出的任何估计都低估了家庭护理对社会的真实成本，因为它忽略了家庭成员为慢性阻塞性肺病患者提供的护理的经济价值。

在发展中国家，直接医疗费用可能不如慢性阻塞性肺病对工作场所和家庭生产率的影响重要。由于医疗保健部门可能不会为严重残疾的个人提供长期支持性护理服务，慢性阻塞性肺病可能会迫使至少两个人离开工作场所——受影响的个人和一名家庭成员，他们现在必须呆在家里照顾他们的残疾亲属。由于人力资本往往是发展中国家最重要的国家资产，慢性阻塞性肺病的间接成本可能对经济构成严重威胁。

社会负担

由于死亡率只提供了人类疾病负担的有限视角，因此我们希望找到其他的版权材料——不要复制或分发国家内部和国家之间一致且可测量的8种疾病负担衡量标准。《全球疾病负担研究》(GBD)的作者设计了一种方法，通过综合衡量每一个健康问题的负担，来估计主要疾病和伤害造成的死亡率和残疾率:残疾调整生命年(DALY）特定情况下的残疾调整生命年是因过早死亡而损失的年数和残疾生活年数的总和，并根据残疾的严重程度进行调整。GBD研究发现，慢性阻塞性肺病是全世界残疾和死亡的一个越来越大的因素。2005年，慢性阻塞性肺病是全球残疾调整寿命损失的第八大主要原因，但到2013年，慢性阻塞性肺病被列为残疾调整寿命损失的第五大主要原因。在美国，慢性阻塞性肺病是残疾调整寿命损失减少的第二大主要原因，仅次于缺血性心脏病。

影响疾病发展和进展的因素

虽然吸烟是研究最充分的慢性阻塞性肺病风险因素，但它不是唯一的风险因素，流行病学研究也有一致的证据表明，非吸烟者也可能发展为慢性气流受限。许多关于慢性阻塞性肺病风险因素的证据来自横断面流行病学研究，这些研究确定了相关性而不是因果关系。然而，与患有慢性阻塞性肺病的吸烟者相比，患有慢性气流受限的从不吸烟者的症状更少，疾病更轻，全身炎症的负担更低。有趣的是，与没有慢性气流受限的吸烟者相比，患有慢性气流受限的从不吸烟者似乎没有增加肺癌或心血管并发症的风险。然而，有证据表明，他们患肺炎和死于呼吸衰竭的风险增加。

尽管对慢性阻塞性肺病的几项纵向研究跟踪了群体和人群长达20年，但迄今为止，没有研究监测疾病的整个过程，也没有研究包括对形成个人未来慢性阻塞性肺病风险可能很重要的产前和围产期。因此，目前对慢性阻塞性肺疾病风险因素的理解在许多方面仍然不完整。

慢性阻塞性肺病是基因和环境之间复杂相互作用的结果。吸烟是慢性阻塞性肺病的主要环境风险因素，然而，即使是重度吸烟者，不到50%的人在一生中患慢性阻塞性肺病。尽管遗传可能在改变吸烟者患慢性阻塞性肺病的风险方面发挥作用，但也可能涉及其他风险因素。例如，性可能影响一个人是否开始吸烟或经历某些职业或环境暴露；社会经济状况可能与儿童的出生体重有关(因为它影响肺的生长和发育，进而影响疾病的易感性)；更长的预期寿命将使更多的人暴露在风险因素中。了解风险因素之间的关系和相互作用需要进一步调查。

遗传因素

最有文献记载的遗传风险因素是α-1抗胰蛋白酶(AATD，48)的严重遗传缺陷，α-1抗胰蛋白酶是丝氨酸蛋白酶的主要循环抑制剂。虽然AATD缺乏症只与世界人口的一小部分有关，但它说明了基因和环境暴露之间的相互作用，这种相互作用使个体易患慢性阻塞性肺病。对欧洲人群20项研究的系统回顾发现，0.12%的慢性阻塞性肺疾病患者(范围为0.08-0.24%)存在AATD匹萨基因型，患病率从北欧的1/408到东欧的1/1274不等。

在吸烟者和重度慢性阻塞性肺疾病患者的兄弟姐妹中观察到气流受限的显著家族风险，这表明遗传和环境因素可能影响这种易感性。单个基因，如编码基质金属蛋白酶12 (MMP-12)和谷胱甘肽S-转移酶的基因，与肺功能下降51或慢性阻塞性肺病的风险52有关。一些全基因组关联研究将遗传版权材料-请勿复制或分布9个基因座与慢性阻塞性肺病(或FEV1或FEV1/FVC为表型)联系起来，包括α-烟碱乙酰胆碱受体附近的标记、刺猬相互作用蛋白(HHIP)和其他几个基因。然而，这些基因是直接导致慢性阻塞性肺病还是仅仅是致病基因的标志仍不确定。

年龄和性别

年龄经常被列为慢性阻塞性肺病的危险因素。尚不清楚健康老化是否会导致慢性阻塞性肺病，或者年龄是否反映了一生中累积暴露的总和。气道和软组织的老化模拟了与慢性阻塞性肺病相关的一些结构变化。免疫途径和气道损伤模式的性别相关差异可能是可见的，并且可能具有临床重要性。这方面需要做更多的工作。过去，大多数研究报告说，男性的慢性阻塞性肺病患病率和死亡率高于女性，但后来来自发达国家的数据报告说，现在男性和女性的慢性阻塞性肺病患病率几乎相等，这可能反映了吸烟模式的变化。虽然有争议，但一些研究甚至表明，女性比男性更容易受到烟草烟雾的影响，60-62岁导致同等吸烟量的更严重的疾病。这一观点已在动物研究和人类病理学标本中得到验证，这些研究表明，尽管有类似的烟草烟雾暴露史，但与患有慢性阻塞性肺病的男性相比，女性患小气道疾病的风险更大。

肺生长发育

妊娠期、分娩期和儿童期及青春期的暴露过程会影响肺的生长。最大肺功能的降低(通过肺活量测定法测量)可能会确定患慢性阻塞性肺病的风险增加的个体。任何影响妊娠期和儿童期肺生长的因素都有可能增加个体患慢性阻塞性肺病的风险。例如，一项大型研究和荟萃分析证实了出生体重和成年后FEV1之间的正相关性，几项研究发现了早期儿童肺部感染的影响。早期生活中被称为“童年不利因素”的因素在预测成人生活中的肺功能方面似乎与大量吸烟一样重要。一项研究评估了三个不同的纵向队列，发现约50%的患者因肺功能V1随时间加速下降而发展为慢性阻塞性肺病，而另50%的患者因肺生长和发育异常(肺功能随时间正常下降；图1.2)。医学研究委员会全国健康与发展调查记录了吸烟与婴儿呼吸道感染以及43岁时早期生活家庭过度拥挤与肺功能之间的协同作用。

暴露粒子

在世界范围内，吸烟是慢性阻塞性肺病最常见的风险因素。与不吸烟者相比，吸烟者的呼吸系统症状和肺功能异常的患病率更高，FEV1的年下降率更高，COPD的死亡率也更高。其他类型的烟草(如烟斗、雪茄、水管)和大麻烟也是COPD的危险因素。被动接触香烟烟雾，也称为环境烟草烟雾(ETS)，也可能通过增加肺部吸入颗粒和气体的总负担，导致呼吸症状和COPD。怀孕期间吸烟可能会影响胎儿在子宫内的肺生长和发育，并可能影响免疫系统的启动，从而对胎儿构成风险。

职业暴露，包括有机和无机粉尘、化学试剂和烟雾，是慢性阻塞性肺病的一个未被充分认识的风险因素。一项基于人群的英国生物库队列研究发现，包括雕塑家、园丁和仓库工人在内的职业与从不吸烟者和从不哮喘患者患慢性阻塞性肺病的风险增加有关。一项横断面观察研究表明，自我报告的工作场所粉尘和烟雾暴露不仅与气流受限和呼吸系统症状增加有关，还与更多的肺气肿和气体潴留有关。通过计算机断层扫描对男性和女性进行评估。一项基于美国人口的大型国家健康和营养检查调查对近10，000名年龄在30-75岁之间的成年人进行的调查分析估计，工作场所暴露导致的慢性阻塞性肺病的比例总体为19.2%， 这些估计与美国胸科协会发表的一份声明相一致，该声明得出结论认为，职业暴露占慢性阻塞性肺病症状或功能损害的10-20%。世界上管制较少地区职业暴露的风险可能远远高于欧洲和北美的研究报告。

木材、动物粪便、作物残体和煤，通常在明火或功能不良的炉子中燃烧，可能导致室内空气污染程度非常高。越来越多的证据表明，室内生物量暴露于烹饪过程中使用的现代和传统燃料可能会使许多发展中国家的妇女患上慢性阻塞性肺病。全世界近30亿人使用生物量和煤作为烹饪、取暖和其他家庭需求的主要能源。因此，全球面临风险的人口非常多。缺乏与生物质相关的慢性阻塞性肺病的研究，尽管从观察研究中获得的证据有限，表明改用更清洁的烹饪燃料或减少接触可能会降低不吸烟者患慢性阻塞性肺病的风险。

高水平的城市空气污染对患有心脏病或肺病的人有害。室外空气污染作为慢性阻塞性肺病风险因素的作用尚不清楚，但与吸烟的作用相比，它在成人中的作用似乎相对较小。横断面分析表明，环境颗粒物水平(PM2.5/10)与慢性阻塞性肺病患病率之间存在关联。然而，有证据表明，空气污染对肺的成熟和发育有显著影响。例如，儿童健康研究发现，与来自NO2和PM2.5.水平最低的社区的儿童相比，来自空气动力学直径(PM2.5)中的二氧化氮(NO2)和颗粒物水平最高(2.5微米)的社区的儿童肺功能降低(定义为FEV1 <预测值的80%)的可能性高近5倍。重要的是，环境NO2和PM2.5水平的降低显著降低了肺生长受损的风险。然而，短期、高峰暴露和长期暴露的相对影响。

社会经济地位

贫困一直与气流阻塞有关，较低的社会经济地位与患慢性阻塞性肺病的风险增加有关，然而，尚不清楚这种模式是否反映了暴露于室内和室外空气污染物、拥挤、营养不良、感染或与较低社会经济地位相关的其他因素。

哮喘和气道高反应性

哮喘可能是慢性气流受限和慢性阻塞性肺病的危险因素。在图森气道阻塞性疾病流行病学研究纵向队列的一份报告中，发现随着时间的推移，患有哮喘的成年人患慢性阻塞性肺病的风险比没有哮喘的成年人高12倍。在对吸烟进行调整后。另一项对哮喘患者的纵向研究发现，约20%的受试者出现了不可逆的气流受限和传输系数降低。第三项纵向研究观察到，自报的哮喘与普通人群中FEV1的过度丧失有关。一项研究检查了哮喘儿童的肺生长下降模式，发现11%的受试者在成年早期出现了肺功能损害，这与慢性阻塞性肺病的肺活量分级一致。在欧洲共同体呼吸健康调查中， 气道高反应性是仅次于吸烟的慢性阻塞性肺病的主要危险因素，占人群归因危险的15%(吸烟的人群归因危险为39%)。哮喘非吸烟者和非哮喘吸烟者的慢性气流受限的病理学特征明显不同，这表明即使肺功能同样降低，这两种疾病实体也可能保持不同。然而，在成人中区分哮喘和慢性阻塞性肺病在临床上有时可能很困难。

气道高反应性可以在没有哮喘临床诊断的情况下存在，并且在人群研究中已被证明是慢性阻塞性肺病和呼吸死亡率的独立预测因子，也是轻度慢性阻塞性肺病患者肺功能过度下降的风险指标。

慢性支气管炎

在Fletcher及其同事的开创性研究中，慢性支气管炎与肺功能加速下降无关。然而，随后的研究观察到粘液分泌过多与FEV1下降增加之间的联系，在吸烟的年轻成人中，慢性支气管炎的存在与发展为COPD的可能性增加有关。慢性支气管炎还与恶化总数和严重性增加的风险有关。

传染病

儿童严重呼吸道感染史与成年后肺功能下降和呼吸道症状增加有关。101对感染的易感性在慢性阻塞性肺病的恶化中起作用，但对疾病发展的影响尚不清楚。在一项大型观察性研究中，铜绿假单胞菌定植独立预测恶化住院风险和全因死亡率增加。111有证据表明，与艾滋病毒阴性对照组相比，艾滋病毒患者患慢性阻塞性肺病的风险增加(11项研究；集合优势比为1.14 (95%置信区间1.05，1.25)112；结核病也被确定为慢性阻塞性肺病的一个危险因素。113此外，结核病既是慢性阻塞性肺病的一种鉴别诊断，也是一种潜在的共病。

病理学、发病机制和病理生理学

吸入香烟烟雾或其他有害颗粒，如来自生物质燃料的烟雾，会导致肺部炎症。肺部炎症是一种正常反应，在发展为慢性阻塞性肺病的患者中似乎得到了改善。这种慢性炎症反应可能会导致实质组织破坏(导致肺气肿)，并破坏正常的修复和防御机制(导致小气道纤维化)。这些病理变化导致气体滞留和渐进气流受限。下面是一个简要的概述，描述和总结了慢性阻塞性肺病的病理变化，它们的细胞和分子机制，以及这些是如何构成这种疾病的生理异常和症状特征的。

病理学

在气道、肺实质和肺脉管系统中发现了慢性阻塞性肺病特有的病理变化。在慢性阻塞性肺病中观察到的病理变化包括慢性炎症，在肺的不同部位特定炎症细胞类型的数量增加，以及由反复损伤和修复引起的结构变化。一般来说，气道的炎症和结构变化随着疾病的严重程度而增加，并持续到戒烟。大多数病理数据来自对吸烟者的研究，当其他因素起作用时，气道和实质疾病的平衡不一定是假设的。系统性炎症可能存在，并可能在慢性阻塞性肺疾病患者的多种共病情况中起作用。

发病机制

在慢性阻塞性肺病患者呼吸道中观察到的炎症似乎是呼吸道对慢性刺激物(如吸烟)的正常炎症反应的改变。这种放大炎症的机制尚不清楚，但至少部分是由基因决定的。虽然一些患者在不吸烟的情况下发展为慢性阻塞性肺病，但这些患者的炎症反应的性质尚不清楚。氧化应激和肺部蛋白酶的过量可能会进一步改变肺部炎症。这些机制可能共同导致慢性阻塞性肺疾病的特征性病理变化。戒烟后肺部炎症通过未知的机制持续存在，尽管肺部微生物组中的自身抗原和扰动可能起作用。伴随的慢性疾病也可能发生类似的机制。

氧化应激。氧化应激可能是慢性阻塞性肺病的一个重要放大机制。氧化应激的生物标志物(如过氧化氢、8-异前列腺素)在慢性阻塞性肺病患者的呼出气冷凝液、痰液和体循环中增加。氧化应激在恶化过程中进一步增加。氧化剂既由香烟烟雾和其他吸入颗粒物产生，也由激活的炎症细胞如巨噬细胞和中性粒细胞释放。由于调节许多抗氧化基因的转录因子Nrf2水平降低，COPD患者的内源性抗氧化剂也可能减少。

蛋白酶-抗蛋白酶失衡。有令人信服的证据表明，在慢性阻塞性肺病患者的肺中，分解结缔组织成分的蛋白酶和平衡这种版权材料的抗蛋白酶之间存在不平衡。在慢性阻塞性肺病患者中观察到源自炎症细胞和上皮细胞的几种蛋白酶的水平增加。越来越多的证据表明这些蛋白酶可能相互作用。蛋白酶介导的弹性蛋白(肺实质中的主要结缔组织成分)的破坏被认为是肺气肿的一个重要特征，但在气道变化中可能更难建立。

炎症细胞。COPD的特征是外周气道、肺实质和肺血管中巨噬细胞数量增加，以及活化的中性粒细胞和包括Tc1、Th1、Th17和ILC3细胞在内的淋巴细胞增加。在一些患者中，嗜酸性粒细胞、Th2或ILC2细胞也可能增加。所有这些炎症细胞，以及上皮细胞和其他结构细胞释放多种炎症介质。一项研究表明，局部IgA缺乏与细菌移位、小气道炎症和气道重塑有关。

炎症介质。已证明在COPD患者中增加的多种炎症介质从循环中吸引炎症细胞(趋化因子)，放大炎症过程(促炎细胞因子)，并诱导结构变化(生长因子)。

支气管周围和间质纤维化。据报道，慢性阻塞性肺病患者或无症状吸烟者出现支气管周围纤维化和间质混浊。在吸烟者或患有慢性阻塞性肺病的先前气道炎症患者中可能发现生长因子的过度产生。炎症可能先于纤维化的发展，或气道壁本身的反复损伤可能导致肌肉和纤维组织的过度产生。这可能是小气道受限发展的一个促成因素，最终可能先于肺气肿发展的闭塞。

COPD和哮喘炎症的差异。虽然慢性阻塞性肺病和哮喘都与呼吸道慢性炎症有关，但这两种疾病涉及的炎症细胞和介质存在差异。132一些慢性阻塞性肺病患者具有嗜酸性粒细胞增多的炎症模式

病理生理学

现在已经很好地理解了慢性阻塞性肺病的潜在疾病过程如何导致特征性生理异常和症状。例如，周围气道的炎症和狭窄导致FEV1.134减少。肺气肿导致的实质破坏也导致气流受限，并导致气体转移减少。也有新的证据表明，除了气道狭窄，还有小气道的丧失，这可能导致气流受限。

气流限制和气体捕集。小气道炎症、纤维化和管腔渗出物的程度与FEV1和FEV1/FVC比值的降低有关，可能与FEV1的加速下降有关，FEV1的加速下降是慢性阻塞性肺病的特征。这种外周气道限制在呼气期间逐渐截留气体，导致过度充气。静态过度充气会降低吸气能力，通常与运动期间的动态过度充气相关，导致呼吸困难增加和运动能力受限。这些因素导致呼吸肌固有的收缩特性受损。据认为，过度充气在疾病早期发生，是劳力性呼吸困难的主要机制。作用于外周气道的支气管扩张剂减少气体滞留，从而减少肺容量，改善症状和运动能力。

气体交换异常。气体交换异常导致低氧血症和高碳酸血症，在慢性阻塞性肺疾病中有几种机制。一般来说，随着疾病的发展，氧气和二氧化碳的气体转移会恶化。通气减少也可能是由于通气驱动力降低或死腔通气增加。这可能导致二氧化碳滞留，当它与通气减少结合时，由于呼吸的努力增加，因为版权材料-不要复制或分发严重受限和过度膨胀与通气肌肉损伤相结合的。肺泡通气的异常和肺血管床的减少进一步恶化了通气灌注比的异常。

粘液分泌过多。粘液分泌过多，导致慢性咳嗽，是慢性支气管炎的一个特征，不一定与气流受限有关。相反，并非所有COPD患者都有粘液分泌过多的症状。当存在粘液时，粘液高分泌是由于杯状细胞数量增加和粘膜下腺体增大，两者都是由于香烟烟雾和其他有毒物质引起的慢性气道刺激。几种介质和蛋白酶刺激粘液高分泌，其中许多通过激活表皮生长因子受体发挥作用(EGFR）

肺动脉高压。肺动脉高压可能在慢性阻塞性肺病的晚期发展，主要是由于小肺动脉的缺氧性血管收缩，最终导致结构变化，包括内膜增生和后来的平滑肌肥大/增生。即使在轻度慢性阻塞性肺病或易患肺气肿的吸烟者中，肺微血管血流也有显著的异常，随着疾病的进展而恶化.

在慢性阻塞性肺疾病中也观察到与气道相似的血管炎症反应，以及内皮细胞功能障碍的证据。肺气肿肺毛细血管床的丧失可能进一步导致肺循环压力的增加。进行性肺动脉高压可能导致右心室肥大，最终导致右侧心力衰竭。有趣的是，在计算机断层扫描(CT)上测量的肺动脉直径已被证明与恶化的风险相关，与以前的恶化史无关。这表明肺部脉管系统的扰动是慢性阻塞性肺病症状和恶化的主要驱动因素，但认识不足。

恶化。慢性阻塞性肺疾病患者常因细菌或病毒(可能共存)、环境污染物或未知因素引起的呼吸道感染而引发呼吸症状的加重；细菌或病毒感染发作时，会出现炎症加重的特征性反应。在恶化期间，过度充气和气体滞留增加，呼气流量减少，从而导致呼吸困难增加。146还会出现可导致低氧血症的伏安/品质异常恶化。147在恶化期间，有证据表明气道炎症增加。其他情况(肺炎、血栓栓塞和急性心力衰竭)可能会模拟或加重慢性阻塞性肺病的恶化。

系统性特征。大多数慢性阻塞性肺病患者伴有与相同风险因素(即吸烟、衰老和不活动)相关的慢性疾病，这可能对健康状况和生存产生重大影响。148气流受限，特别是过度充气会影响心脏功能和气体交换。146循环中的炎症介质可能导致骨骼肌消耗和恶病质，并可能引发或恶化共病，如缺血性心脏病、心力衰竭、骨质疏松症、正常细胞性贫血、糖尿病和代谢综合征。

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