《医疗质量安全核心制度》——值班和交接班制度

导读

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。为了便于全国各地、各级各类医疗机构细化工作流程，国家卫生健康委医政医管局组织相关专家编写了《医疗质量安全核心制度释义》，以问答形式重点对核心制度定义和基本要求中的关键节点、重点概念及名词进行了阐述和说明，并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。

“豫护质控”公众微信号以图文形式，陆续刊出《医疗质量安全核心制度要点释义》的相关内容，以期从制度层面加强保障和约束，使医疗质量安全核心制度真正融入护理工作全过程。

值班和交接班制度

定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

基本要求

1

医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2

医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3

医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4

当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5

各级值班人员应当确保通讯畅通。

6

四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7

值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8

交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

释义

1.为什么要建立“全院性医疗值班体系”?

答:患者的诊疗活动是一个连续性工作过程，医疗机构有连续工作要求的部门或科室均应安排专人值班。除了临床、医技、护理等岗位外，信息系统保障部门与提供水、电、气、消防及其他公用设施应急保障的后勤相关部门也应安排值守。

2.值班和交接班如何体现诊疗活动的连续性?

答:值班和交接班的连续性，包括医师间、护士间以及医护间的患者诊疗信息传递。由于部分医疗机构存在医疗值班和护理值班两套单独的值班体系，不能完全保证能够随时获取同一患者信息，因此，医疗机构应设置定期的医护联合交班来实现患者信息的沟通与交流。

3.如何理解“有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班”?

答:医院总值班是医疗机构行政部门在非工作时间承担行政领导协调职责的值班机制，考虑到非工作时间，不仅仅有行政相关的事项需要处置，更多的是处置与医疗相关的专业事项，行政科室人员对临床工作并不熟悉，难以对医疗相关的事项进行及时有效的协调。因此，对一些在非工作时间，医疗相关事项协调需求较多的医疗机构，在相关人力资源基本满足要求的情况下，可另外设置医疗总值班和护理总值班，以提高总值班的协调效率。

医疗总值班承担在正常工作时间由医疗管理部门负责的职责。

护理总值班承担在正常工作时间由护理管理部门负责的职责。

三套总值班中的医院总值班履行在正常工作时间除了医疗管理部门和护理管理部门以外所有部门负责的职责。

4.如何对医疗机构总值班进行管理?

答:医疗机构应建立医院总值班管理与工作体系，制定医院总值班管理制度（包括岗位职责、值班人员资质、值班人数、通信联系工具、交接班机制及记录内容清单等），明确主管部门并履行管理职责；对值班人员进行上岗前培训，考核合格后才能参与值班。

5.何谓本机构执业医务人员?

答:“本机构执业医务人员”是指注册在本医疗机构（含区域注册）的执业医师。进修医师、对口帮扶医师等按照国家医师注册相关规定不需做注册变更的，经医疗管理部门考核合格后可按本机构执业医务人员管理参与值班。但进修医师在进修期间前的3个月，原则上不安排单独值班。非本医疗机构的规培人员符合下列条件:①取得执业医师执照；②在本医疗机构注册；③在本机构规培满1 年。经医疗管理部门考核合格后，可按本机构执业医务人员管理参与值班。属于本医疗机构编制内的规培人员，应根据其临床能力，由科室申请，医疗管理部门审批后可以安排单独值班，但应该有一定的加强培训阶段，具体培训时间由本机构确定。

6.何谓单独值班?

答:单独值班是独立承担医疗机构所设的各类值班岗位的工作，即由具备岗位资质的个人，独立决策处理值班期间全部业务，并对其决策和处理的工作负责。当值医务人员必须是有本机构执业资质的执业医师及经医疗管理部门认定许可的进修医师、符合条件的规培人员和对口帮扶医师，其他医务人员不得单独值班。乡镇医疗机构的执业助理医师，经医疗管理部门认定后允许在本机构单独值班。

7.为什么非本机构执业医务人员不得单独值班?

答:非本机构执业医务人员存在流动性大、能力水平参差不齐、责任界定不清等情况，所以不能单独值班，只能在上级医师的带领下参与值班，不得顶岗单独值班。

8.医疗机构如何规定值班人员的值班时间和值班区域?

答:医疗机构及各科室部门应结合本机构及本科实际情况，根据各个值班岗位职责对值班时间和值班区域以文件形式予以明确，以确保医疗工作的连续性和处置的及时性。值班人员排班表在适当范围内提前公开，不得擅自离岗，接班人员未按时到岗，交班人员不得离岗，直到接班人员到岗完成交接班后方可离开。

9.医师与护理交接班记录的基本内容包括哪些?

答:医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）以体现交接班时间可追溯。

需要交班的患者应包括但不限于:新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作患者，有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者。另外，可以根据本科室的患者特点，再增列其他的交班内容。

急危重患者和当日四级手术的患者因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班记录册当中。

值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记录于交班记录中。

护理交接班记录可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄；新入院患者应包括入院时间主诉、入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经过；非当日入院需要交班的患者应包括目前病情变化、目前诊断及交班注意事项或接班诊疗计划，必要时包括饮食情况、睡眠情况、情绪变化、并发症观察、手术准备、检查准备、护理措施落实等内容。

10.病区值班医师能参加择期手术吗?

答:值班岗位职责应包含本科室所有患者的非预期事件的处置，往往带有突然性，值班医师应当随时待命，因此病区值班医师不得参与择期手术，若因专业需要必须参加时，应有同资质医师接替值班并在岗，告知当班护士，同时报备医疗管理部门后方可参加。

11.病区值班医师能参加门诊吗?

答:正常工作时间，值班医师参加门诊工作应报科主任或病区主任或上级医师批准，并确认有相同资质的本科人员替班并承担相应值班责任。

来源《医疗质量安全核心制度要点释义》

豫护质控