疼痛解剖学｜腰椎穿刺后头痛
什么是疼痛？
疼痛与组织损伤，或潜在的组织损伤或描述的类似损伤相关的令人不愉快的感觉，还有情感的体验。疼痛分为躯体痛和内脏痛。
躯体痛是躯体感觉传入纤维介导的一种伤害性疼痛,表现为锐痛、酸痛或搏动性疼痛。手术后、创伤、局部炎症引起的疼痛是常见的躯体痛。
内脏痛很难具体定位（比如脑膜炎性头痛、胆绞痛）,表现为钝痛、痉挛性疼痛、刺痛、忽轻忽重的疼痛。内脏痛由外周C纤维介导,由脊髓向中枢传递主要终止于边缘系统。这可能是内脏痛引起不愉快和情绪低落的原因。
本系列文章将以图片的方式，讲解疼痛的相关内容。
腰椎穿刺后头痛
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腰椎穿刺后头痛的诊断更主要是基于临床病史而非体格检查上的阳性发现。绝大多数患者的神经学检查是正常的。
如果脑脊液持续渗漏或患者保持长时间直立位，可出现脑神经麻痹，最常见为第VI对脑神经受累。这一并发症可为暂时性的，也可永久性损伤，特别是在神经本身易损的患者如糖尿病患者。
如果神经检查有异常，就应考虑其他原因导致的头痛，如蛛网膜下腔出血。
腰椎穿刺后头痛的必然表现是当患者从水平位变为直立位时开始出现头痛和其他相关症状如恶心呕吐，而当恢复发水平位时疼痛减轻。
而硬膜穿刺病史，如腰椎穿刺、脊髓麻醉或脊髓造影术或意外硬膜穿刺如硬膜外穿刺失败或脊柱手术时的硬膜损伤，都强烈支持腰椎穿刺后头痛的诊断。
自发体位性头痛以及硬膜穿刺后头痛可发生在距离咳嗽或喷嚏后，考虑可能外伤导致了硬膜裂开。据此情况下，应将腰椎穿刺后方痛作为排除诊断之一。
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检查
普通MRI和增强MRI可提供精确信息帮助诊断腰椎穿刺后头痛。硬膜增强影像通常可见低位的小脑扁桃体。
除非存在感染或蛛网膜下腔出血，否则经历过硬膜穿刺的患者出现头痛并灭有其他特殊检查的阳性发现。因此，在紧急情况下，可考虑进行腰椎穿刺、全血细胞计数和血沉检查。
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鉴别诊断
如果临床医师发现患者曾做过腰椎穿刺，则很容易作出腰椎穿刺后头痛的诊断。
出现诊断延迟通常是因为没有及时了解到腰椎穿刺的病史。但有时，由于伴有恶心、呕吐和视觉障碍，穿刺后头痛易被误诊为偏头痛。
所有做过腰椎穿刺的患者均可能出现感染。应立即行腰椎穿刺和血常规检查，并开始给患者使用抗耐药葡糖球菌的抗生素治疗。出现发热应进行MRI检查以排除硬膜外脓肿。蛛网膜下腔出血的症状与穿刺后头痛相似，应行脑部MRI进行鉴别检查。
参考资料：
1.王保国.图解疼痛治疗学.人民卫生出版社2010.
2.Waldman SD: Post-dural puncture headache. In: Atlas of Uncommon Pain Syn- dromes, ed 3. Philadelphia, Saunders, 2012.