肺结节是不是癌

近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。患者也为检查出肺结节而纠结。除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。 目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。依据结节的大小以8 mm为界，将≤8 mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。将直径＞3 cm的病灶定义为肺部肿物（lung mass）而非结节，根据既往研究，这种直径＞3 cm的肺部肿物通常为恶性。 也就是说，根据结节密度不同，结节分为实性结节、部分实性结节及磨玻璃密度结节，密度不同，结节的恶性可能也不同。 评估肺结节的肺癌风险，首先明确肺结节是哪种密度的结节。 1、肺实性结节：直径≥15mm或直径在8-15mm之间表现为恶性的CT表现则为高危结节，需由呼吸内科、胸外科、肿瘤内科多学科会诊，决定是否需要临床治疗，如果结节缩小可以在2年内进行随访；直径在5-15mm且没有明显恶性CT表现的为中危结节，3个月后随访观察结节，如果没有进一步长大就继续随访2年；直径＜5mm的为低危结节，建议1年后随访，如果没有生长继续每年随访。 2、肺部分实性结节：其恶性概率在三种结节中最高，直径＞8mm即为高危结节，需由呼吸内科、胸外科、肿瘤内科多学科会诊，决定是否需要临床治疗，复查时间不超过3个月，如果没有缩小或增大了，建议手术，如果缩小了建议6个月、12个月、24个月随访，但不超过3年；直径≤8mm的为中危结节，建议3个月、6个月、24个月随访，如果结节生长建议手术，如果没有变化或缩小了，建议随访不小于3年。 3、肺磨玻璃密度结节：直接＞5mm的为中危结节，建议3个月、6个月、24个月随访，如果结节生长建议手术，如果没有变化或缩小了，建议随访不小于3年；直径＜5mm的为低危结节，建议年度复查，如果结节生长建议手术，如果没有变化或缩小了，建议随访不小于3年。 4、多发肺结节主要看危险度最高的结节。对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常＜4 mm，提示很低的恶性概率。对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。 肺结节的病因尚不清楚，可能与炎症、遗传、免疫功能紊乱有关系，早期常常没有明显的症状或体征，有时有咳嗽、咳痰，偶有咯血等。肺结节广泛侵犯肺时，可出现胸闷、气急，如果是晚期肺癌则会有晚期肺癌的表现，如消瘦、转移等。 那么哪些因素使得肺结节危险度高呢？以下做出一些总结：年龄越大，肿瘤的可能性越大；有吸烟史的病人肺内的结节肿瘤的可能性增大；以往有过胸部肿瘤病史的病人，其肺部结节可能为肿瘤复发；结节越大，肿瘤的可能性越大；结节周边有毛刺提示肺癌可能；肺上叶的结节比下叶的结节更可能是肺癌。 外科手术是诊断肺小结节良恶性的“终极手段”，而且可以同期对早期非小小细胞肺癌进行根治性手术治疗。胸腔镜下微创切除是目前较常用的外科手术方式。目前微创胸外科手术是治疗肺部小结节、早期肺癌的主要方法，胸部微创手术主要包括胸腔镜手术。胸腔镜手术具有应用广泛，手术创伤小、恢复快、痛苦轻、并发症发生少、符合美容要求等优点。 随着医学知识的普及，人们对健康也越来越重视，越来越多的肺小结节被发现。对此，我们建议一旦发现有肺小结节不要惊慌，及时就医，对于需要治疗的结节及时治疗。大家只要知道肺结节的处理策略，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：＜5％；低～中度：5％～65％；高度：＞65％）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT扫描密切随访观察。 当然，如何正确拿出对待处理肺结节的策略，目前还是有不同观点。 比如有观点认为，“1厘米以下的结节，即便它是肿瘤性病变，也属于惰性肿瘤，发展很慢，恶性程度低，生物学行为弱。往往好几年没有变化，或者轻微增大。我们只要严密观察随访，在它出现增大、密度变高的时候及时处理，手术切除，这就足够了。因此没必要在它很小的时候就采取手术治疗。手术还是有各种风险的，切除的肺组织不可再生，手术后的肺功能会降低……所以我们的观点坚持如上，对小于1厘米结节随访观察，斟酌处理。” 另外一种观点，“对于肿瘤性的肺结节而言，对于一些生物特性恶性的肺结节，但就算它小于1厘米，也不能完全排除转移扩散的可能。如果它变大或者密度变高，再去斟酌处理，有可能会耽误病情。因为这个过程往往是癌细胞向四周浸润生长的结果，只有癌细胞浸润周边的组织到一定程度，才可以在CT上显示出增大或者密度变高、变实；这个浸润的过程会导致潜在的淋巴管、血管转移风险加大，导致鲜活的生命减短。每一个恶性的肺癌，都不是从亚厘米长大的？我们一定要坐等CT上有特征出现才干预，与我们之前坐等肺癌临床有特征才干预，如出一辙。这也是为什么CT很难发现早期小细胞肺癌的原因与逻辑，随访坐等CT出现变化才行动。” 还有一个观点，可能临床上大家非常熟悉，经常会听到说「那是个惰性的」。什么叫惰性的？即上皮来源的惰性病变，指这个病变是一个是癌前病变或者是肿瘤病变，它在相当一段时间里，不给予任何干预，也不会造成一个确切性的损害。因此这个结节如果长期不变，就是所谓「惰性的」。对于这部分惰性的肺癌，生物学行为无法激发肿瘤免疫应答，自然无法产生肺癌自身抗体。所有小结节必查生物学特性指标——肺癌七种自身抗体。在我们临床实际当中，虽然我们都知道英格兰的筛查项目90%以上肺结节是良性的，但具体到一个具体病例中的病变，你敢说它就是良性病变吗？你如何能有这么大的把握？你能够知道它是惰性的吗？这个病灶它会数年不变？所以，结节的生物学特性，仅从一张CT片子上，临床大夫恐怕是难以评估的。临床大夫必须拥抱一个变化，CT与生物学特性指标双向评估结节。也就是说，结节恶变趋势：根在生物活性。癌症的本质是由于致癌因素的刺激造成正常细胞病变，身体中的免疫系统紊乱，无法及时识别并杀死癌细胞，癌细胞不断地繁殖生长，形成了癌症。癌症的本质是人体肿瘤细胞的生物行为。从逻辑上来讲，结节的影像学特征，更多是“果”，而不是“因”。 结节恶变趋势：根在生物活性。当肺结节人群 “肺癌七种自身抗体”检测结果阳性，表明：结节进一步增殖、恶变趋势明显；当肺结节人群 “肺癌七种自身抗体”检测结果阴性，表明：结节保持稳定的可能性大，生物学惰性倾向。肺结节的生物学特征对临床医生评估结节意义重大。 所以，归根结底，肺结节具体如何处理，由医生为你决定。本文系王智刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布