大咖说 | 血液透析T2DM患者的血糖管理

导读

郭启煜  教授

·医学博士、海军总医院内分泌科主任医师，教授、研究生导师

· 国家卫生部合理用药专家委员会内分泌与代谢药物专业组专家（首届）

· 中国人民解放军医学会内分泌专业委员会第八、九届委员

· 中国医师协会内分泌代谢科医师分会第一、二届委员

· 北京医师协会内分泌代谢科医师分会第一届委员

1.

郭教授：

糖尿病是导致终末期肾病的重要原因。很多终末期肾病患者需接受血液透析治疗。我国2017版“中国2型糖尿病防治指南”明确建议，当eGFR<30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹(CKD4-5期)时，应积极评估是否应当接受肾脏替代治疗（腹膜透析、血液透析和肾移植）。

对于接受血液透析治疗的糖尿病患者的降糖目标的设定，应根据患者的具体情况，因人而异，量体裁衣。最基本的原则是注重安全。降糖诚可贵，安全价更高。在2019版“中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南”中提出血糖控制目标，HbA1c不超过7%，eGFR<60 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²的DKD患者HbA1c≤8%。对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%。

此外，我国2020版“成人2型糖尿病患者HbA1c控制目标及达标策略专家共识”中明确建议：T2DM合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，一方面应防范低血糖，另一方面应避免明显高血糖导致的急性代谢紊乱、感染及其他并发症。对于有严重伴发疾病（如肝肾功能不全）的患者，最重要的是防范低血糖的发生，并避免患者出现高血糖症状。因为针对此类患者的高质量医学证据有限，建议将HbA1c控制在7.0%~9.0%。

需要强调的是，接受血液透析的患者常伴贫血而出现红细胞寿命缩短的情况，从而使HbA1c测定值降低，因此对这些患者的HbA1c测定值应谨慎解读，可结合糖化白蛋白及血糖监测结果（空腹血糖、餐后血糖）综合评估患者的血糖控制状况。

对接受血液透析的糖尿病患者应提醒其加强自我血糖监测，把握血糖控制情况，及时发现低血糖，及时调整治疗策略。

2.

郭教授：

血液透析患者的血糖控制复杂情况增加，在透析期间常出现血糖波动及无症状性低血糖。低血糖是接受血液透析治疗的糖尿病患者非常常见的并发症。

一方面，因为透析过程中葡萄糖分子量小，能自由通过透析膜。另一方面，胰岛素为大分子，在透析过程中不容易被透出，并且肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素的降解显著减少，其对胰岛素的代谢清除也会显著下降，易造成胰岛素在体内蓄积；再加上血液透析可以使胰岛素抵抗减轻，提高胰岛素的敏感性，因此在透析过程中更易发生低血糖。

3.

郭教授：

肾功能衰竭和降糖药物的相互影响，会增加血糖稳定控制的复杂性，血透患者对降糖药物的代谢也会发生改变，因此，血透患者在使用降糖药物时要做出适当的调整。

2016年英国糖尿病协会联合住院治疗组（JBDS-IP）发布的“血液透析成人糖尿患者管理指南”中明确指出：大多口服降糖药在血液透析患者应慎用或禁用。

比如二甲双胍可能增加乳酸性酸中毒的风险，糖尿病肾病患者均需谨慎使用，CKD（3b-5期）应避免使用，维持性血液透析患者应禁止使用；磺脲类药物会增加低血糖的发生率，维持性血液透析患者应禁用；阿卡波糖CKD（4-5期）应避免使用，未获得许可应用于维持性血液透析患者。SGLT-2抑制剂可应用于早期慢性肾脏疾病（CKD，1-2，3a期），且无需调节剂量，但是中重度至重度CKD（3b-5期）应避免使用。

对于注射剂而言，当前GLP-1RA治疗维持性血液透析患者的经验不足，因此不推荐使用。糖尿病肾病防治指南建议，重度CKD（4-5期）应避免使用。

为改善生活质量，且避免严重高血糖或低血糖的发生，维持性血液透析糖尿病患者应接受胰岛素治疗，并且对于正在接受胰岛素治疗的糖尿病患者，透析时应避免使用含葡萄糖的透析液。

而我国最新版“２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗专家共识”中也推荐，CKD 3b-5期患者宜采用胰岛素治疗。

4.

郭教授：

多部指南和专家共识都推荐，对血液透析患者，基础－餐时方案可能更为灵活，更利于在透析日调整胰岛素方案和剂量。对于部分胰岛素需求量较少的患者，甚至可仅给予餐时胰岛素治疗；如果空腹血糖不理想，可以增加小剂量基础胰岛素。

5.

郭教授：

基础胰岛素治疗方案在血透T2DM患者中使用，与预混胰岛素治疗相比，低血糖风险更小，安全性更好。

预混胰岛素因固定比例，剂量调整常会顾此失彼，临床应用更需要技巧，使用不当更容易导致低血糖，透析患者一般不建议使用。

此外，基础胰岛素更有利于患者的自我管理，剂量调整更简便，只需自我监测空腹血糖即可，根据空腹血糖来调整基础胰岛素的用量。

6.

郭教授：

对于血液透析患者，有报道显示，患者接受血液透析１年后，胰岛素剂量较透析前减少约21％。原因有多方面，如胰岛素抵抗改善、无糖透析液对血糖的影响、因代谢清除减少导致胰岛素的体内蓄积，以及营养状况改变等。

因此，进行血液透析的糖尿病患者，应定期监测血糖，一般通过点血糖监测调整胰岛素剂量。血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。

建议在透析当日，可减量或停用透析前的一次胰岛素，透析时和透析后监测血糖并根据血糖值决定是否追加胰岛素。

虽有文献报道使用含糖血液透析液可降低患者血液透析后低血糖的风险，但由于含糖透析液可能加重糖脂代谢紊乱，以及易发生感染，故未在临床广泛应用。

“该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品，本材料仅供医疗卫生专业人士使用”

MAT-CN-2027617

有效期至2022年11月

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