心电图在内科疾病诊断中拥有不可或缺的地位，如何从缤纷复杂的 ST-T 改变中识别高危患者，是心内科医生必备的临床技能。今天特总结临床亲历的一些高危心电图病例，与同道分享共勉。
65 岁女性，因「反复晕厥、胸闷、憋喘 10 天」入院。急查化验：肌红蛋白 49.82 ng/mL（1.5～70）、肌酸激酶同工酶 6.14 ng/mL（0.6～6.3）、肌钙蛋白 I < 0.03 ng/mL（0～2.5）；BNP 342 pg/mL↑（0～100）；D-二聚体 7.28 mg/L↑（0～0.55）。心电图解读：窦性心动过速、SIQIIITIII 征（即 I 导联 S 波加深，III 导联出现 Q/q 波及 T 波倒置）、V1~4 导联 T 波倒置和 ST 段压低，前壁继发性缺血改变，提示右心负荷重，V5~6 导联 S 波显著，顺钟向转位，以上非特异心电图表现疑诊肺栓塞。结合病史，活动后憋喘、心慌显著，近期双下肢无力、疼痛，D-二聚体增高，超声示左下肢深静脉血栓形成、双侧小腿局部肌间静脉血栓形成，完善 CTPA 进一步明确诊断。明确诊断后给予 rt-PA50 mg 溶栓治疗，溶栓后复查心电图。图 3. 溶栓次日心率下降、SIQIIITIII 征改善、胸前导联 T 波较前恢复直立73 岁女性，因「发作性上腹疼痛 14 天，加重 4 天」入院，可向咽喉部放射，伴烧心、胸闷、气短。急查化验：肌红蛋白 24.81 ng/mL（1.5～70）、肌酸激酶同工酶 2.92 ng/mL（0.6～6.3）、肌钙蛋白 I 0.334 ng/mL（0～2.5）。心电图解读：胸前导联 T 波倒置，以 V2~3 导联为主，可扩展到 V4~6 导联，无异常 Q 波或 R 波振幅下降或消失，无 ST 段移位或轻度抬高（< 0.1 mV），考虑 Wellens 综合征。图 5. 冠脉造影示前降支近中段弥漫性狭窄，最重狭窄 95%，植入支架 1 枚图 6. 术后心绞痛缓解心电图 T 波较前对称性深倒，以后逐渐转为直立Wellens 综合征的出现多提示左前降支近段严重狭窄，属高危心绞痛，不进一步积极处理很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死，早期行冠脉成形术或冠脉搭桥是强烈指证；一旦进行运动平板检查，可能诱发猝死。急查化验：肌红蛋白 70.40 ng/mL（1.5～70）、肌酸激酶同工酶 2.30 ng/mL（0.6～6.3）、肌钙蛋白 I 0.030 ng/mL（0～0.03）；总胆固醇 8.00 mmol/L↑（2.8～5.85）、低密度脂蛋白胆固醇 5.26 mmol/L↑（2～3.36）。图 7. 入院时心电图（2019-12-11 19:23）图 8. 复查心电图（2019-12-11 19:38）心电图解读：2019-12-11 19:23 心电图示 II° I 型房室传导阻滞，aVR 导联 ST 段上抬 0.2 mv，V1~V2 导联 QS 波，ST 段上抬 0.2~0.4 mv，V4~V6 导联 J 点压低 2~3 mm，ST 段呈上斜型下移，T 波高尖对称，考虑 De winter 综合征。19:38 复查心电图胸前导联 ST 段较前抬高。图 9 急诊冠脉造影 LAD 近中段钙化并血栓影，次全闭塞De winter 综合征患者大多数是中青年男性，多以胸痛为初发症状，多伴高胆固醇血症。这种特征的心电图表现以 ST 段压低为主，但造影多提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞，一旦诊断处理原则同急性 ST 段抬高型心肌梗死，需立即急诊冠脉介入治疗开通梗死血管。64 岁男性，因「发作性剑突下疼痛 10 天」入院。急查化验：肌钙蛋白 I 0.026 ng/mL↑（0.01～0.023）。心电图解读：心电图表现为「6 + 2」现象，广泛导联中，至少有 6 个导联的 ST 段压低和 2 个导联抬高，提示左主干病变或三支病变。6 + 2 诊断标准：广泛导联 ST 段压低 > 0.1 mv 及 T 波倒置；aVR 和 V1 导联 ST 段抬高；aVR 抬高振幅 > V1。图 11. 冠脉造影示左主干末端 95% 狭窄，前降支近段 90% 狭窄，回旋支近段 80% 狭窄图 12. 冠脉造影示右冠中段 80% 狭窄，后降支向前降支逆向供血图 13. 经抗凝、抗血小板、扩冠药物治疗后心电图65 岁女性，因「反复意识丧失 5 天」入院，入院后反复 III° 房室传导阻滞、阿斯发作，心电图 Niagara 瀑布样 T 波，紧急植入临时起搏器。图 14. III° 房室传导阻滞伴 Niagara 瀑布样 T 波心电图解读：T 波巨大倒置，倒置 T 波的振幅多数 > 1 mv，部分可达 2 mv 以上，巨大倒置 T 波基底部较宽，两肢不对称，QT 间期显著延长。倒置 T 波常出现在胸前导联，集中在中胸及左胸 V4~6 导联，也可出现在肢体导联。Niagara 瀑布样 T 波的演变迅速，可持续数日后自行消失。Niagara 瀑布样 T 波见于各种颅脑病变及脑血管意外、完全性房室传导阻滞或多束支阻滞发生恶性心律失常时、伴发交感神经过度兴奋的其他疾病。78 岁女性，因「发作性胸闷、胸痛 10 年，加重 3 小时」入院。急查化验：肌红蛋白 159.70 ng/mL↑（1.5～70）、肌酸激酶同工酶 34.40 ng/mL↑（0.6～6.3）、肌钙蛋白 I 1.090 ng/mL↑（0～0.03）。图 15. 入院心电图房颤心律，QRS 波电压升高，V4~6 导联 ST 段压低，T 波倒置图 17. 心脏超声测量室间隔厚度 16 mm，提示肥厚型心肌病71 岁女性，因「胸痛、一过性意识不清 4 天」入院。急查化验：肌红蛋白 15.52 ng/mL（1.5~70）、肌酸激酶同工酶 1.69 ng/mL（0.6~6.3）、肌钙蛋白 I 0.284 ng/mL（0~2.5）；B 型钠尿肽测定 797 pg/mL↑（0～100）。图 18. 入院心电图广泛导联 ST 段抬高，QT 间期延长，II、III、aVF 导联可见 Q 波完善心脏超声示左室舒张期前后径 47 mm，EF 45%，左室心尖部呈球样扩张，矛盾运动，基底部运动增强，心尖部见 2 × 1 cm 附壁血栓，固定，无活动。追问患者病史，发病前其亲属去世情绪悲伤，诊断应激性心肌病。后复查心电图 ST 段回落，超声心功能恢复正常。43 岁男性，因「发热 5 天，反复肢体抽搐 2 小时」入院。急查化验：肌红蛋白 94.20 ng/mL↑（1.5~70）、肌酸激酶同工酶 77.70 ng/mL↑（0.6~6.3）、肌钙蛋白 I 14.250 ng/mL↑（0~0.03）；B 型钠尿肽测定 205 pg/mL↑（0~100）。图 21. 入院心电图 III° 房室传导阻滞，V1~3 导联 ST 段抬高，II、III、aVF、V4~6 导联 ST 段压低结合患者发热、上呼吸道感染病史，CRP、血沉、白细胞等炎症指标增高，心脏超声 EF 减低，诊断急性重症心肌炎。有时急性心肌、心包炎 ST 段抬高的形态难与 STEMI 区分开，心电图动态监测中重症心肌炎可出现广泛导联低电压，QRS 波形态增宽，提示病情危重，心电图可随病情好转恢复；急性心包炎可出现较特异的 PR 段压低，不出现 Q 波，STEMI 出现 Q 波，急性心包炎的 T 波始终与 ST 段方向一致，而 T 波和 ST 段方向不一致是心肌梗死的心电图特征。图 23. 治疗数日后 V1~3 导联 ST 段回落，II、III、aVF、V4~6 导联 ST 段回归基线63 岁男性，因「剑突下不适 1 天，胸痛 20 分钟」入院。急查化验：肌红蛋白 49 ng/mL（23~112）、肌酸激酶同工酶 5.9 ng/mL（2~7.2）、肌钙蛋白 I 0.072 ng/mL↑（0.01~0.023）。图 25. 胸痛发作时胸前导联 ST 段抬高，T 波高尖图 26. 胸前导联 ST 段进一步抬高，Q 波形成图 27. 急诊冠脉造影前降支近段 40~50% 狭窄，以远闭塞，于近中段至前降支开口植入 2 枚支架图 28. 患者 PCI 术后 2 小时再次胸痛，复查心电图胸前导联 ST 段再次抬高图 29. 再次行急诊冠脉造影示前降支支架内血栓形成，予支架内球囊充分扩张后血流恢复图 31. 次日心电图 ST 段进一步回落，T 波倒置49 岁女性，因「发作性心前区不适 8 年，加重 8 天」入院。既往行冠脉造影回旋支远段 95% 狭窄植入支架 1 枚。急查化验：肌红蛋白 10.37 ng/mL（1.5~70）、肌酸激酶同工酶 9.68 ng/mL↑（0.6~6.3）、肌钙蛋白 I 1.733 ng/mL（0~2.5）。图 33. 胸痛发作时捕捉到胸前导联 ST 段抬高图 35. 胸痛发作时 I、aVL、V4~6 导联出现巨型 R 波图 36. 冠脉造影示痉挛血管及给予硝酸甘油静推后，原支架内通畅冠脉痉挛时可捕捉到一过性相邻导联 ST 段抬高 > 0.1 mv，T 波高耸或假性正常化，伴对应导联 ST 段压低，发作后完全恢复正常，非典型者表现为 ST 段压低或仅有 T 波倒置，伴随上述缺血 ST-T 段改变可出现各种心律失常；巨型 R 波心电图综合征是以心电图改变为主的病征，短暂发生在急性大面积心肌缺血（急性心梗、运动试验、变异型心绞痛、冠脉球囊扩张阻塞时）数秒至数分钟的极早期，主要表现为 R 波时限增宽、振幅增高，在 ST 段抬高幅度最大的导联尤为明显。R 波一旦出现，属于绝对的「闪电杀手」，一不小心患者可能在劫难逃。心电图的识别和动态监测是心血管医师的看家本领，面对缤纷复杂的病情变幻，实时关注心电图变化，有助于洞察疾病的本质。
注：文中图片为作者提供
