Neurology病例：眼带状疱疹相关动眼神经麻痹伴Hutchinson征

一位51岁女性，表现为急性复视。发现包括右上睑下垂，瞳孔扩张，瞳孔反射迟钝，眼球内收和垂直受损（图1）。

3周前，在右鼻尖发现一处皮肤损伤，是右前额水泡疹残留（图1）。

MRI显示第三脑池神经增强（图2），无血管造影，动眼神经麻痹3个月内痊愈。

图1：部分性上睑下垂、散瞳、外斜视伴右动眼神经麻痹

鼻尖的皮肤损伤（Hutchinson征）表明V1的鼻睫支受累，也支配着眼部结构。

图2：T1加权MRI显示动眼神经池部增强（箭头）

动眼神经麻痹可能出现在眼带状疱疹后数周。鼻尖受累（Hutchinson征）是眼部受累的一个强有力的预测因素，表明v1的鼻睫支受累，它支配鼻尖和眼角膜、结膜和悬雍垂等眼部结构。

眼带状疱疹合并多发颅神经损害一例

患者男性，58岁。因“右侧颜面部疱疹1周伴右眼视物不见1天”入院。

患者1周前劳累后右侧颜面部皮肤突发疱疹，病变不过中线，疼痛剧烈。抗病毒、抗细菌药物联合治疗未见好转。

1周后出现右眼红肿，上眼睑不能抬起，眼球固定，转动受限(图1)，视物模糊渐至视物不见，同时伴有头痛、恶心、欲吐及轻度眼球突出。

眼科检查：视力：右眼0.02，左眼1.0。眼压：右眼20 mm Hg，左眼18mm Hg。右眼睑球结膜充血水肿(+++)，角膜上皮弥漫性剥脱，知觉减退，角膜基质轻微混浊。KP(-)，房水闪辉(-)。瞳孔中等散大，直接、间接对光反射消失。后部未见明显异常。左眼正常。

颅脑增强CT扫描示：右侧海绵窦增宽。诊断为右眼带状疱疹并发多发颅神经损害。入院后予神经节苷脂及能量合剂支持治疗，口服复合维生素B。全身应用头孢唑啉及地塞米松10 mg静脉点滴，局部点阿昔洛韦眼药水并球后注射地塞米松及尿激酶，配合中药内服。

2周后，右眼视力0.3，疼痛明显减轻。角膜上皮见少量点状染色，瞳孔对光反射消失。眼球内转部分恢复，外转、上转及下转仍受限。2个月后复查，右眼视力0.5。眼球各方向转动部分恢复，以内转最明显，瞳孔对光反射未见好转。

带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒感染引起，可侵及多组颅神经，其中以三叉神经眼支最为常见，约50%的患者出现眼部症状，主要表现为同侧眼肌麻痹，多系动眼神经麻痹。

临床上，眼带状疱疹并发动眼神经麻痹较多，偶见眶尖综合征报道，但累及海绵窦和视神经的文献则极为少见。

海绵窦结构复杂，窦区神经丛主要围绕外展神经、动眼神经和滑车神经，在视神经的内侧及海绵窦旁侧壁最外侧的下方，颈内动脉及其神经丛在其中穿过，肿瘤、海绵窦内炎性血栓形成及海绵窦内动脉瘤等均可以引起多种颅神经损伤症状。

临床表现因病因而异，急性发病可见头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状。眼眶静脉回流障碍可致眶周、眼睑、结膜水肿和眼球突出，动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经第一、二支受累，引起瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各方运动受限或固定及痛觉减退、角膜反射消失，若视神经受累可出现视力下降。

颈内动脉海绵窦段感染和血栓形成，导致颈动脉触痛及颈内动脉闭塞，出现对侧偏瘫和偏身感觉障碍。影像学检查对诊断具有参考意义，表现为海绵窦增宽^。

图1:患者面部外观像。

A：右侧颜面部皮肤充血，疱疹，部分破溃结痂，病变未过中线，右眼上睑下垂；B：患者右眼球固定，转动受限，睑球结膜充血水肿，角膜上皮弥漫性剥脱，瞳孔散大

本例患者发病较急，具有典型带状疱疹皮肤损害，抗病毒及营养支持治疗后未见减轻，反而出现神经系统症状及眼部并发症，同时中性粒细胞及血小板明显增高，提示感染因素存在，抗生素治疗有效及影像学检查也支持诊断，其发病机制可能与海绵窦炎症性血栓形成有关。

全身抗病毒结合糖皮质激素及营养支持治疗，效果明显，提示本病可能有免疫机制异常的因素。本病例视神经同时受累，而眼底无明显改变，其原因是病毒感染还是海绵窦肿胀压迫所致，尚需进一步探讨。

文献出处：马栋,郭承伟,刘玲.眼带状疱疹合并多发颅神经损害一例[J].眼科,2012,21(06):424-425.