急性甲苯中毒性脑病的MRI表现
急性甲苯中毒是指在接触高浓度的甲苯所引起的以中枢神经系统麻醉为主要临床表现的全身性疾病。
国外时有慢性甲苯成瘾所致脑白质病的报道，国内甲苯中毒的报道主要集中在脑电图和临床表现上，关于神经系统MRI的表现报道不多。
笔者搜集近年来由于接触含甲苯胶水所致急性中毒性脑病的临床资料和脑部MRI资料分析神经系统损害的特征，以提高对急性甲苯中毒脑损害的认识。
1.1 一般资料
2011年10月~2015年3月间收治的3起急性甲苯中毒事件共6例患者，均为乡镇民营制鞋厂或家庭作坊的粘胶工人(胶水经温岭市卫生监督所检验甲苯含量348~450g/kg不等，现场甲苯浓度检测超标56%~289%不等)。其中男性2例，女性4例；年龄19~40岁，平均26.2岁。所有患者均在工作场所吸入高浓度的甲苯气体发病，均符合GBZ16-2002《职业性急性甲苯中毒诊断标准》；按GBZ16-2002《职业性急性甲苯中毒诊断标准》，5例属轻度，1例属重度。临床表现：6例患者病初均有头痛、头晕、头昏、乏力、恶心、呕吐、记忆力减退。入院后嗜睡状态3例，意识模糊2例，深昏迷1例；同时伴有四肢抽搐者2例，肌阵挛者2例；其中1例住院10天病情加重后死亡。查体：四肢肌力V级5例、I级1例；肌张力增高1例，减弱1例；四肢痛觉、触觉迟钝1例，消失1例。6例均有不同程度颅内压增高。3例脑电图明显异常。实验室检查及其它检查，腰穿测颅压：脑脊液压力为201~450mm水柱(正常脑脊液压力80~200mm水柱)，脑脊液常规、生化、细胞学均未见异常；血常规红细胞未见异常，白细胞升高1例11.2×109/L(正常值4~10×109/L)，血小板降低1例88×109/L(正常值100~300×109/L)。生化指标1例肝功能升高ALT88.4U/L(正常值8~40U/L)，1例肾功能升高BUN15.4mmol/L(正常值3.2~7.1mmol/l)。
1.2 检查方法
采用GE Signa 1.5T超导型磁共振扫描仪。使用8通道头颅线圈，扫描序列包括自旋回波(SE)及快速自旋回波(TSE)序列。先常规行横断位T1WI及T2WI，参数：T1WI，视野(FOV)200~270mm，TR400ms，TE 10ms，矩阵256×256，采集次数(NSA)2次，翻转角90°，层厚5mm，层间距5mm；T2WI采用TSE序列，FOV 200~270mm，TR4 200ms，TE 98ms，矩阵240×270，NSA 4次，层厚5mm，层间间隔0.5mm。FLAIR序列及DWI序列采用单次激发平面回波序列(SE-EPI)，参数：TR 3 400ms，TE 97ms，层厚、层间距、FOV与常规扫描一致。1例行增强扫描，经右肘中静脉手推钆喷替酸葡甲胺(0.1mmol/kg)(马根维显，拜耳，德国)注射后即时行T1WI压脂序列，轴位、冠状位、矢状位(参数同平扫)增强扫描。
所有患者均在入院48小时内接受首次脑部MRI扫描。4例2~6个月后进行了随访复查。
全部病例在PACS系统由两名资深的放射专家审阅MRI片，对影像达成一致意见。
2.1 脑部MRI表现
1)病灶部位及边缘：两侧大脑半球白质广泛受累6例；同时累及两侧外囊、两侧小脑齿状核、两侧豆状核6例，两侧丘脑1例；2)病灶信号特点：T1WI呈略低信号，T2WI呈较明显高信号；FLAIR上亦呈高信号，DWI呈高信号，ADC图呈高信号影，1例行增强扫描病灶区未见强化；3)病灶占位效应：6例均见脑回肿胀，脑沟、脑池变浅，脑沟模糊不清，脑室系统变窄(图1，2)。
2.2 MR复查随访结果
1例10天后病情加重死亡未进行复查随访，4例2~6个月后进行了随访复查，1例未进行随访。4例随访MRI显示原有病灶范围缩小，病灶T2WI信号呈高信号，较初次有所减低，T1WI呈稍低信号，较初次稍有升高；DWI呈稍高信号影，较初次MRI信号稍有减低；同时4例均有脑室扩大，脑沟增宽，呈脑萎缩表现。
甲苯是一种挥发性较强的脂溶性芳香族烃，是很多工业用有机溶剂(如稀释剂、胶水和油漆)的主要成分，也是溶剂吸入性神经毒性的主要原因，在我国现阶段的工业生产中被广泛使用。甲苯吸人后经肺部快速吸收，被辅酶Ⅱ(NADP)、辅酶I(NAD)相继氧化后降解为苯甲酸，并与甘氨酸结合在肝脏中形成马尿酸，经肾脏排泄。因其具有高脂溶性，极易透过血脑屏障进入脂质丰富的脑组织，并在脑组织中存留，发生毒性作用，对中枢神经系统(尤其髓鞘结构)造成损害。
图1:患者女，20岁。急性甲苯中毒。图1A MR横断面T1WI显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑对称性稍低信号，脑沟变浅。图1B MR横断面T2WI显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑对称性高信号，脑沟变浅。图1C MR横断面T2WI显示两侧额顶叶白质对称性高信号，脑沟变浅。图1D MR横断面T2WI显示两侧齿状核对称性高信号。图1E MR横断面FLAIR显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑对称性稍高信号，脑沟变浅。图1F MR横断面DWI显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑对称性高信号。图1G MR横断面ADC图显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑对称性高信号。图1H治疗3个月后复查MR横断面T2WI显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑高信号较首次范围减小，脑室增大，脑沟加深。图1I治疗3个月后复查MR横断面T2WI显示两侧额顶叶白质较首次范围减小，脑沟加深
图2:患者男，24岁，急性甲苯中毒。图2A横断面TWI显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑对称性低信号，脑沟变浅。图2B横断面T2WI显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑对称性高信号，脑沟变浅。图2C横断面T1WI增强显示两侧额颞枕叶白质、外囊、豆状核及丘脑对称性低信号未见强化。图2D冠状面T1WI增强显示两侧额颞叶白质、外囊、豆状核对称性低信号未见强化
急性甲苯中毒时可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、意识模糊，重症者可有躁动、抽搐、昏迷。长期吸入含甲苯的溶剂则会导致不可逆的中枢神经系统损害，如认知损害、精神障碍、人格改变、痉挛状态、小脑性共济失调和帕金森样症状。脑脊液压力增高，脑脊液常规、生化、细胞学通常是正常的。脑电图正常或表现持续或间歇的慢波。
Akira Uchino等描述甲苯滥用成瘾所致慢性中毒性脑病的头颅MRI表现为多灶性或弥漫性白质改变和灰白质界限消失，白质病变的发展与毒物接触时间密切相关，始于脑室周围，并逐步延伸至皮质下，同时伴有脑萎缩表现。神经病理研究显示大脑和小脑白质的脱髓鞘和胶质增生是慢性甲苯中毒潜在的组织病理学改变。
章燕幸等对吸入甲苯所致急性甲苯中毒性脑病的神经影像研究显示为弥漫性脑白质肿胀，CT随访显示双侧大脑半球白质低密度灶无明显改善，未提及有无脑萎缩表现。
本组6例均属急性甲苯中毒，5例轻度中毒，1例重度中毒，均表现为大脑半球弥漫性白质肿胀，6例同时累及小脑齿状核、苍白球、外囊，1例同时累及丘脑，信号特点为T2WI高信号，T1WI低信号，FLAIR呈高信号，DWI呈高信号，ADC图显示为高信号，随访显示病灶范围缩小，DWI信号较首次减低，同时出现脑萎缩，笔者推断急性甲苯中毒性脑病为不可逆性神经损伤，吸入的量、时间及个体差异决定了脑损伤的程度，急性期表现脑水肿，这种脑水肿不同于血管源性脑水肿和细胞毒性水肿。血管源性水肿主要以自由水增加为主，因此在T1WI上表现为低信号，在T2WI上表现为高信号，DWI上不表现为高信号，测量得到的ADC值往往高于正常脑组织。也不同于细胞毒性水肿，细胞毒性水肿在DWI上由于水分子扩散受限，其信号衰减明显少于正常脑组织，因而呈现高信号，ADC值明显降低。根据急性甲苯中毒性脑病的致病机理结合DWI呈高信号，ADC图亦呈高信号，推断这种脑水肿为结合了血管源性水肿和细胞毒性水肿的混合性水肿，与其他有机溶剂引起的急性中毒性脑病比较类似，可能因为它们均为脂溶性，易在富含脂质的脑组织中聚集。
动物实验表明吸入甲苯可使大鼠的星形胶质细胞发生形态学改变，甲苯染毒达到一定剂量后，可导致大鼠的中枢神经系统发生器质性的病理变化，这种变化不仅表现为神经细胞的损伤，还可有血管内皮细胞的损伤。此外，长期接触者可出现弥漫性脑萎缩，如海马萎缩、胼胝体变薄、双侧丘脑及基底神经节于T2WI呈稍低信号。双侧丘脑及基底神经节于T2WI呈低信号与神经纤维脱髓鞘后铁的沉积及有机溶剂与细胞膜类脂结合有关。
本组4例随访显示均有脑萎缩表现；均未见双侧丘脑及基底神经节T2WI低信号，推测可能与吸入的量、浓度、接触时间及随访时间有关。
甲苯中毒性脑病的MRI表现需要与海洛因中毒性脑病、脑白质营养不良性脑病、缺血缺氧性脑病、脱髓鞘脑病、脑后部可逆性脑病以及其它代谢性脑病和中毒性脑病鉴别，鉴别的重点是临床甲苯的吸入病史及相应的脑水肿表现。
综上所述，笔者认为甲苯中毒性脑病MRI表现较有特征，即脑内对称性弥漫性白质系统、小脑齿状核、豆状核、丘脑、外囊T2WI高信号，T1WI低信号，FLAIR高信号，DWI高信号，ADC图亦呈高信号，增强扫描不强化。当临床工作中遇到相应的MRI表现结合临床病史可以做出甲苯中毒性脑病的诊断。