Neurology病例：双侧内侧小脑上动脉分水岭梗死

一名53岁男性患者，出现直立性复视，步态以及双侧肢体共济失调。检查显示步态共济失调。

MRI（图）显示小脑上动脉（SCA）的内侧和外侧分支之间的双侧分水岭梗塞，具有预先闭塞的左椎动脉狭窄。

在双侧椎动脉闭塞/狭窄或与对侧闭塞/狭窄相关的单侧椎体发育不全中，来自后交通动脉的逆流可以提供基底动脉及其分支的灌注。在我们的患者中，内部SCA区域似乎是椎动脉和位于上方的侧支动脉系统（即后交通动脉）之间的分水岭区域。

19世纪末, Pozzi Su等首先将颅内不同动脉系统间供血相对缺乏的区域称为交界区(Border Zones) 。1953年,Schneider M等将两条不同动脉之间的缺血性病灶定义为分水岭脑梗死 (cerebral watershed infarction, CWI) 。CWI约占所有缺血性卒中的12.7%。

1 分水岭脑梗死的高危因素

CWI的常见危险因素与其他类型的脑梗死大致相同, 包括高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症等, Clothilde Isabel等认为高低密度脂蛋白胆固醇血症、颈动脉斑块与CWI的发生有密切关系。另外有研究表明, 临床上常见的高尿酸血症与CWI发生的可能有密切关系。

此外, 尚有部分特殊高危因素如嗜酸性粒细胞增多综合征、恶性肿瘤和肾脏疾病引起的凝血功能障碍、Kimura病、血吸虫病、烟雾病、原发性血小板增多综合征及遗传性疾病如常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病等。

需要指出的是, 近年来多项研究指出部分手术及药物亦有诱发CWI的可能, 尤其是颈动脉内膜剥脱术, 被多次报道其与CWI的发病及二次卒中相关。CWI亦被认为是心脏骤停复苏后较为多见的缺血性脑疾病之一, 而临床上广泛用于器官移植后排异反应的环孢素亦可能与CWI相关。

2 分水岭脑梗死的发病机制

传统观念认为, CWI主要由严重的血流动力学障碍 (hemodynamic disorder,HDI) 、低灌注所致。Greg Zaharchuk等提出, 动脉狭窄超过50%时, 当有足够的脑灌注压力和血容量, 患者可无缺血的表现, 当出现血流动力学障碍导致脑灌注明显降低时, 易在狭窄的分水岭区域发生脑梗死。

除了HDI之外, 微栓子学说亦被认为是CWI的重要发病机制之一, Isabelle Momjian-Mayor等认为微栓子可能来源于颈动脉斑块、心脏甚至更远端血管, 微栓子可能堵塞终末血管导致梗死发生, 同时认为微栓子体积较小, 会首先停滞于分水岭区域。近年来, HDI和微栓子在CWI发病机制中的协同作用学说被越来越多提及, Dimitri Renard等在分析该类机制时指出, HDI导致分水岭区域的微栓子清除率降低, 即HDI是CWI的发生基础, 为微栓子在分水岭区域停滞提供了条件, 两者协同导致了CWI的发生。

部分学者提出CWI可能存在另一种发病机制——颈部或颅内大动脉狭窄或闭塞, 即便是某一血管的某个分段发生狭窄, 依然可能导致血流动力学障碍的发生或者微栓子的停滞, 故认为该机制为前两种所述机制发挥作用提供了有利的条件。