急性缺血性脑卒中双抗治疗后转化为严重脑出血3例
缺血性脑卒中急性期使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗疗效好，同时不增加脑出血并发症[1]。新近指南亦推荐对美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3分的患者使用双抗。脑白质疏松(LA)与缺血性脑卒中后双抗引起出血风险是否相关?我院收治的急性缺血性卒中患者中发生3例双抗治疗后脑出血致死，现报道如下：
1病例资料
例1
患者男，79岁。既往有高血压病病史10余年；吸烟史40余年，每日约20支；饮酒史40余年，每日白酒约1两。因“突发右侧肢体无力4天”于2015年3月10日入院。查体：BP165/86mmHg，心率80次/min，律齐；神志清，口齿含糊，眼球活动自如，眼震阴性，视野正常；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力V级，两侧深浅感觉正常，双侧巴氏征阴性。洼田饮水试验0级，NIHSS评分1分。入院前门诊头颅CT示多发腔隙性脑梗死。入院诊断：脑梗死，3级高血压病，极高危。
入院后头颅MRI示，多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘，轻度老年性脑改变(图1)。PLT、凝血功能、生化全套均未见明显异常。治疗予口服拜阿司匹林片0.1g、氯吡格雷片(波立维)75mg，每日1次；脑梗死常规治疗。患者症状稳定，第2天启动降压治疗，血压控制在140/90mmHg左右，病情逐渐好转，口齿变清。3月15日晚，患者突发意识障碍、呼吸困难，双侧瞳孔不等大，急查头颅CT示大面积脑出血(图2)。
例2
患者男，70岁。既往高血压病病史10年，脑梗死病史10余年；吸烟史30余年，每日约10支；否认饮酒史、糖尿病病史。因“突发右下肢无力1天”于2015年6月4日入院。查体：BP179/100mmHg，心率59次/min，律齐；神志清，口齿清，眼球活动自如，眼震阴性，视野正常；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；左侧肌力V级，右上肢肌力V-级，右下肢肌力Ⅲ+级，两侧深浅感觉正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。洼田饮水试验1级，NIHSS评分2分。入院前头颅CT：两侧基底节及放射冠区腔梗。入院诊断：脑梗死，3级高血压病，极高危。治疗予口服拜阿司匹林片0.1g、波立维片75mg，每日1次；脑梗死常规治疗。
图1头颅MRI横断面平扫
FLAIR序列上可见侧脑室旁白质呈光滑的晕圈；深部白质信号点状分布
图2头颅CT平扫
可见右侧基底节区大面积脑出血
入院后头颅MRI示，脑干、两侧基底节区及放射冠腔隙性脑梗死，部分陈旧液化；白质脱髓鞘改变(图3)。血管B超示，双侧颈动脉中内膜增厚，双侧椎动脉未见明显异常。PLT、生化全套、血糖、凝血功能未见明显异常。
图4头颅CT平扫下载原图
可见双侧额顶叶大面积脑出血
图5头颅MRI横断面平扫
FLAIR序列上可见侧脑室旁不规则的高信号；深部白质点状分布
图6头颅CT平扫
可见右侧基底节区大面积脑出血
住院经过：病情稳定5天后启动降压治疗，血压控制140/90mmHg左右；右下肢无力症状逐渐好转，肌力从Ⅲ+级恢复到Ⅳ级。6月18日，患者突发意识障碍，急查头颅CT示两侧额顶部大面积脑出血伴破入脑室(图4)。
例3
患者女，79岁。既往有高血压病病史5年，否认糖尿病、脑卒中病史，否认吸烟、饮酒史。因“突发右侧肢体无力3天”于2015年8月12日入院。查体：BP160/95mmHg，心率68次/min，律齐；神志清，口齿含糊，眼球活动自如，眼震阴性，视野正常；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；左侧肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅴ-级，两侧深浅感觉正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。洼田饮水试验1级，NIHSS评分2分。入院诊断：脑梗死，3级高血压病，极高危。治疗予口服拜阿司匹林片0.1g、波立维片75mg，每日1次；脑梗死常规治疗。
入院后PLT、凝血功能、血糖、生化全套均未见明显异常。头颅MRI示两侧基底节、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，部分软化灶；老年性脑改变，脑白质变性(图5)。诊治经过：患者病情稳定，第5天启动降压治疗，控制血压在140/90mmHg左右，口齿含糊、肢体无力症状逐渐好转。8月22日晚，患者突发意识不清、肢体抽搐，随即瞳孔散大，急查头颅CT提示大面积脑出血(图6)。
2讨论
上述3例急性缺血性脑卒中患者使用双抗治疗后突发脑出血致死，年龄均在70岁以上，病前有5年以上高血压病病史，入院后血压按照指南推荐意见严格进行控制，影像学表现提示脑出血部位在侧脑室旁脑白质疏松较严重部位。陈艳超等[2]研究后认为，急性脑梗死病前高血压病史与出血转化并无相关。结合以上3例特点，笔者考虑脑白质疏松与脑出血可能有关。
脑白质疏松定义为边界模糊的直径大于5mm的斑点状或斑片状区域，在T2WI及FLAIR序列上呈高信号，T1WI序列上呈等或稍低信号。本文3例脑白质疏松程度分级根据Fazekas量表(0~6分)，例1评分4分，例2评分6分，例3评分4分。Yamada等[3]发现，相对年龄而言，脑室周围白质病变和脑微出血有密切的相关性。在小血管疾病中，血脑屏障的通透性增加，在伴脑白质疏松的小血管疾病中尤为明显[4]。由于血管壁通透性增加，造成血液成分渗漏，在血管周围可出现血液成分，引起脑微出血。随脑微出血负担增加，发生脑出血的风险亦增加。
抗血小板聚集药物可降低血液黏滞度、加快血流速度，易导致高血压、脑淀粉样血管病患者的小血管破裂和脑微出血。中老年人群长期服用抗血小板聚集药物防治缺血性脑卒中，脑微出血和脑出血的发生率相当高。国外有学者证实，抗血小板聚集药物服用时间与脑微出血的发生呈正相关[5]。Yamashiro等[6]发现，脑微出血较多的病例行抗凝、抗血小板、溶栓治疗后，自发性脑出血的风险增加；提示对脑微出血较多的病例，不宜行抗凝、抗血小板、溶栓治疗。
综上所述，脑白质疏松的严重程度与脑微出血呈正相关，而脑微出血可作为抗血小板聚集药物治疗后继发出血危险性增加的标志，脑白质疏松可能是急性脑卒中双抗治疗后并发脑出血的高危因素。因此，缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者伴有严重的脑白质疏松，考虑使用抗血小板聚集治疗时，应常规SWI检查明确有无脑微出血，以指导评估出血转化风险。基层医院没有条件行SWI检查，双联抗血小板聚集治疗时，需考虑由此带来的出血风险，充分评估获益与出血风险慎重选择。
参考文献（略）