【中卫话题】寻找合理用药硬核之道
部分参会嘉宾：
北京大学医药管理国际研究中心主任 史录文
国家卫生健康委医政医管局 相关部门负责人
国家卫生健康委体制改革司督导评价处处长 周小园
江西省卫生健康委医政医管处处长 朱世鸣
浙江省卫生健康委医政医管与药物政策处副处长 陈旭东
云南大学附属医院（云南省第二人民医院）院长 韦嘉
首都医科大学附属北京朝阳医院总药师 刘丽宏
近年来，加强医疗机构药事管理，实现医疗机构药品品种遴选、采购、供应、储存、临床使用等全流程规范管理，保障医疗质量和安全，促进合理用药，已成为医改的核心话题之一。
2020年2月，国家卫生健康委会同教育部、财政部等6部门印发《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》，就加强医疗机构药品配备管理、强化药品合理使用等重点内容进行全面部署。为进一步探讨此项工作的意义、内容以及实施进展，2020中国卫生发展高峰会议设立“开题与破题——合理用药硬核之道”分论坛，就相关问题作了深入交流。
国家卫生健康委医政医管局相关部门负责人：
药品支出是群众医疗支出的重要组成部分。随着药品加成全面取消、药品集中采购工作推进、药品领域全流程全链条改革等政策的实施落地，药品价格出现大幅下降。进而，保障药品质量和安全、促进临床合理用药，显得尤为重要。
尽管我国在推进合理用药工作方面做了很多努力，但仍然存在一些不足。比如，药学服务还未完全满足临床需求，药学服务模式转型还未真正落地，药学人员转向临床、直面患者提供服务还亟待探索；药学专业人才队伍的数量和质量有待提升，药学专业大学生培养、规范化培训、临床工作之间的链条还未完全顺畅。
在此背景下，2020年2月《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》印发。可以说，这是近些年来药事管理方面印发的法律层级最高的一个文件。
《意见》共有6个部分。一是加强医疗机构药品配备管理。包括规范医疗机构用药目录、完善医疗机构药品采购供应制度、完善药事管理与药物治疗学委员会制度3个方面措施。二是强化药品合理使用。包括加强医疗机构药品安全管理、提高医师临床合理用药水平、强化药师或其他药学技术人员对处方的审核、加强合理用药管理和绩效考核4个方面措施。三是拓展药学服务范围。包括加强医疗机构药学服务、发展居家社区药学服务、规范“互联网 药学服务”3个方面措施。四是加强药学人才队伍建设。包括加强药学人才培养、合理体现药学服务价值、保障药师合理薪酬待遇3个方面措施。五是完善行业监管。包括开展药品使用监测和临床综合评价、加强合理用药监管、规范药品推广和公立医疗机构药房管理3个方面措施。六是强化组织实施。从加强组织领导、强化部门协作、加强督促指导、加强宣传引导4个方面提出工作要求。
周小园：
近几年，国家推出多个有关药品供应保障体系建设的政策文件，每一项政策设计都把药品使用环节作为重要一环。深化医改推行以来，作为改革的重要内容，合理用药工作受到了重点关注和持续推进。2009年印发的《关于加强全国合理用药监测工作的通知》提出，加强全国合理用药监测工作，建立统一、规范的药物使用管理机制。2018年印发的《医疗机构处方审核规范》提出，规范医疗机构处方审核工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全。2020年印发的《关于加强医疗机构药事管理 促进合理用药的意见》明确了药品配备管理、合理使用等具体政策措施。此外，国家还将合理用药考核结果与二级以上医疗机构的校验、评审、评价工作相结合。
2020年7月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务》。在“促进科学合理用药”部分明确：实施合理用药监测，定期公布监测情况，推动医疗机构优化和规范用药结构，促进优先配备使用国家基本药物，落实“能口服不肌注、能肌注不输液”等要求。加强国家药品使用监测平台建设。推进药品临床综合评价工作，组织开展重大疾病基本用药临床综合评价试点。
史录文：
当前，我国城乡居民用药不规范的现象普遍存在。相关管理部门多次发文强调规范药品使用管理，尤其是对重点跟踪监控的药品和医院超常使用的药品予以特别关注，以促进科学合理用药，保障患者用药安全。
在推动合理用药相关政策落地方面，有很多的科学研究可以起到很好的支撑作用。例如，系统梳理我国合理用药相关政策及管理措施、探讨部分地区基本药物制度实施规律、探讨重点监控药品政策实施趋势、探讨我国抗菌药物使用规律、探讨集采药品政策对医疗机构用药行为的影响、探讨国家药物政策实施对合理用药管理的影响、探讨我国合理用药政策实施效果等研究，都可以为合理用药管理工作提供下一步的政策建议。
在合理用药工作中，药师队伍必不可少。当下，必须推进药师回归临床，让药师真正融入临床。具体而言，药师通过处方点评、参与临床治疗方案制订等行为，发现临床用药中的不合理制约因素，进而改变临床医师用药习惯，制订更优化、更具成本效益比的临床用药方案，实现更精准的药品使用，提高治疗效率和质量。
朱世鸣：
从2017年7月1日起，江西省要求全省二级及以上医疗机构全面建立重点药品监控制度，并推出遴选重点药品监控目录、完善重点药品监控手段、落实处方点评通报制度、加强合理用药培训指导、加大药品监控督导检查、严格药品监控结果运用等具体措施。江西省要求各地各单位定期调整重点药品监控目录，每半年动态调整一次。截至目前，已动态调整6批省级重点监控药品目录。
在重点药品监控制度的整体框架下，同步建立了三大运行机制。一是重点药品监控监测预警机制，通过系统平台可以全面掌握医疗机构的临床用药情况，起到预警效果。二是重点监控药品定期点评和结果公示制度，采取院内通报、网上通报、行政通报等形式，定期通报临床科室和医师重点监控药品的使用及不合理用药情况。三是重点监控药品临床应用责任追究制度，确保责任到人，促进临床合理用药。
自2017年重点药品监控制度执行以来，江西全省重点监控药品采购金额占总药品采购金额的比例不断下降，有效节省了医保费用，减轻了患者就医费用负担。
陈旭东：
一直以来，浙江省积极贯彻国家有关合理用药的相关政策，并制定具体实施措施。
加强处方审核：自2017年起，率先在行业内对审方药师进行统一培训，提高准入门槛，率先在全国建立处方审核规范的地方标准。
加强处方点评：2017年，已经开展了基于DRG病种的合理用药专项点评，从点评医院、科室、医生到点评具体病种，更精准、更科学、更利于横向比较。同时，建立了更精细化的合理用药标准，顺应DRG时代合理用药点评的趋势。
开展药品使用监测和临床综合评价：加强对重点监控药品的管理，高于国家目录，制定重点监控药品的点评规范等；开展对重点监控药品、国家集采药品、国家谈判药品的监管和评价等。
上下贯通加强基层药学服务：“双下沉”帮扶，建立同质化药学服务；建立省、市、县三级医院药事管理质控中心网络架构，实施同质化、基层化的药学服务；探索医联体、医共体内串联的药学服务模式。
加强药学人才培养：进一步加强临床药师培养，开展新入职药师统一培训。
韦嘉：
2019年，国务院发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，在“合理用药”二级指标之下，细化为点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度（DDDs）、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例共6个三级指标。
公立医院绩效考核是医疗机构开展合理用药工作的指挥棒。云南省第二人民医院在推进合理用药的过程中，有如下探索：
处方点评方面：在临床药师点评处方的基础上，一旦发现苗头性、倾向性问题，立即对相关科室或者医生个人进行追踪督导；一旦查出相关科室用药存在问题的，今后该科室的处方点评由原来的抽查改为每次查、随时查。对于发现的问题，及时督导改进，反馈改善情况。
重点药品监控方面：目前抗菌药物的使用管控已经取得较好效果，但辅助用药滥用有抬头迹象。2017年前后，医院梳理出临床用量大的60种辅助用药进行控制使用，依患者实际需求申请使用，辅助用药滥用现象得到有效控制。
刘丽宏：
随着药品加成的全面取消、国家组织药品集中采购和使用等政策的落地，药品价格出现明显下降。然而，整体医药费用还是处于增长趋势。有研究证明，不合理用药行为在一定程度上促进了医药卫生费用的浪费和巨额支出。
近几年，国家大力推进合理用药工作，同时也遇到了一些问题，有人提出该项工作可能带来临床用药不足、治疗不足等问题。
其实，合理用药与否，不能单纯的以费用进行评估，而应该综合考虑其对医疗服务质量的影响，也就是通常所说的“价值医疗”。要创造一种高性价比的医疗管理模式，对于同样疾病的患者，用较低的成本支出（包括药品成本），取得医疗质量/医疗效果的最大化。换言之，药费管理不是根本，根本应该是在保障医疗质量的前提下，获得一个最经济的药物治疗方案，其间应把医疗质量和成本工作有效地结合在一起。同时，也要解决过度用药和用药不足并存的问题，杜绝同病不同治、同病不同药的现象，形成系统化、路径化、可评价的合理用药模式。