冯世纶教授应用桂枝芍药知母汤经验

冯世纶教授系首都国医名师，中日友好医院主任医师，北京中医药大学传承博士后合作导师，曾先后师从董建华、赵绍琴、胡希恕等名老中医，从事中医临床、教学、科研工作50载，学验俱丰，擅用经方，疗效卓著。现将冯老应用桂枝芍药知母汤的经验，介绍如下。
1理论基础
1.1经文释义
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”条文论述了桂枝芍药知母汤证的主要临床特征。机体阳气亏虚，寒湿流注筋脉关节，气血运行不畅，则四肢关节疼痛。羸，即身体消瘦，缘于正气虚衰。尪，即畸形，意指关节肿胀、变形。脚肿如脱，是言足肿之甚，与关节肿胀一样，系聚于局部的寒湿化热所致。恰如清代医家张秉成所说：“肿坚之处，必有伏阳。”太阴虚寒，胃有停饮，饮随气冲，则头眩短气，温温欲吐。肢节疼痛提示病位在表，联系身体消瘦，属阴证，故为表阴证，即少阴病[1]。寒湿化热，热属阳明。对于这种少阴太阴阳明合病证，应予桂枝芍药知母汤治疗。
1.2方义阐微
桂枝芍药知母汤组成：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子（炮）二两。冯老认为本方由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成[2]。方中桂枝、生姜、麻黄、防风发汗解表并降冲止呕；白芍缓急止痛；附子温阳散寒，除湿止痛，与解表药合用，治在少阴；白术补中利饮，祛湿除痹；甘草调和诸药，又同生姜一道健胃生津，以资汗源，二药与白术，治在太阴。知母苦寒，《神农本草经》谓“主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”故其除清泄阳明之外，还具消除肢体肿胀作用。诸药相配，全方具有温阳解表、利饮祛湿、清泄郁热、消肿止痛之功效。
2临床经验
2.1先辨六经、继辨方证而用方
冯老认为 《伤寒论》所指六经与《黄帝内经》所指六经是不同概念，六经来自于八纲，而非脏腑经络学说[3]。六经的实质是六大类证，即太阳病为表阳证，少阴病为表阴证，阳明病为里阳证，太阴病为里阴证，少阳病为半表半里阳证，厥阴病为半表半里阴证。在此基础上，冯老以六经归类经方方证。因表、里、半表半里属病位的反应，阴阳、寒热、虚实属病性的反应，故从分析八纲入手，辨清疾病病位与病性，则可辨明六经。然而相同经病之下，方证颇多，须“进一步辨明具体方证，有是证，用是方而治愈疾病”[4]。辨识方证，冯老一般采取抓主症的办法。主症，即方证的核心脉症。
准确辨识桂枝芍药知母汤证，首先须掌握少阴、太阴、阳明各经的主要特征，因为主要特征体现了六经病位、病性，是辨别六经的主要依据。少阴病主要特征为无热恶寒、但欲寐、脉微细等。此外，遇到表证，排除太阳病即为少阴病。太阴病包括里实寒与里虚寒，里虚寒主要特征为纳差、腹满、腹痛、便溏、口不渴等。阳明病涵盖里虚热、里实热及病理产物所化之热。里实热主要特征为身热、自汗出、不恶寒反恶热、便秘等。病理产物化热可见关节发热红肿、痰涕色黄质稠等。其次，须掌握本证的主症。其主症为关节疼痛、肢体肿胀、气冲呕逆。对“关节疼痛”一症，宜灵活看待，可指关节紧绷、变形、晨僵等。据此，辨六经属少阴太阴阳明同病，继辨方证又见其主症，则可给予本方治疗。
2.2不拘原方，随证调整方中药物
对于如何应用经方，部分医家主张按照仲景原方药物、原药量配比使用。冯老认为初学初用经方者不妨据此运用，以积累经验，而一旦熟练掌握经方之后，则不必囿于此，可以根据药物功效、患者病情、年龄、体质等因素对原方进行适度的调整。
冯老对本方的调整，主要集中在部分药物替换、药量变化两个方面。前者是为了增强疗效。因苍术燥湿之力强于白术，防己止痹痛、利水饮，功效优于防风，临床多以苍术、防己易方中白术、防风。后者是根据证情与病机的程度，即区分表证、虚寒、湿饮、郁热各自的轻重，实现方证对应内在要求中的“药量与病情对应”[5]。这种调整体现于常用剂量之中，其常用剂量为：生麻黄6～10g，桂枝10g，白芍10～18g，炙甘草6g，防己10g，知母10～20g，苍术15～30g，制附片(先煎)10～60g，生姜15g。具体而言：表证重，多给麻黄；郁热甚，多予知母；湿饮偏盛，多用苍术；痹痛甚，多投白芍；反之则少用。方中附子剂量变化颇大，原因是患者年龄、体质、病程等差异较大。用制附片10～20g，主要针对年轻体壮、病程短、寒轻者；制附片30～60g，主要针对年老体弱、病程久、寒重者。
2.3围绕本方，据证适当加味
运用本方时，冯老一般根据患者的具体病情而作适当加味。其目的是提高疗效、扶助正气与治疗兼证；原则是药少而精，反对药多而杂。常用的加味有：痹痛重、病程长，加秦艽、豨莶草增强除湿止痛之力；沉衰重者，加淫羊藿，助附子温阳强壮以祛邪；表证重，为防解表伤津耗气，加生白术温中生津；头晕、心悸，加茯苓，取苓桂术甘汤利饮降冲；腰膝酸软、疼痛，加狗脊强筋健骨；口干欲饮，加生石膏清热；悲伤欲哭，加小麦、大枣，取甘麦大枣汤养心安神等。用于治疗痹痛，即便疼痛严重，一般亦不加入活血化瘀类的止痛药，但对于偏于一侧的痹痛，若常规用药后症状无缓解，则可添加活血药。
2.4为顾护正气，适时改投桂枝加附子汤治疗
冯老应用经方治病，十分重视顾护正气，强调把握好祛邪与扶正的关系，以正邪力量的进退、强弱对比为依据，灵活调整用方用药，力求祛邪不伤正，扶正不留邪。因本方属麻黄桂枝类方剂，解表祛邪之力较强，故当取得显效以后，或者服药前无口干，服药后出现口干，而此时病证尚未完全解除，若继续用药，应改投桂枝加附子汤加减。其原因在于本证主要为少阴太阴同病，气血津液本已亏虚，经服本方，汗出表邪减而津气更伤，不可再行大汗法，适时选用桂枝剂，以扶助正气，轻解表邪。
2.5常用于治疗痹证、脉痹
痹证、脉痹常见疼痛症状，其疼痛一症，在表证、里证、半表半里证中均可出现，但以表证居多，且常见于表阴证。若病程较长，由于各种因素的影响，往往合并里虚寒证，出现纳差、下肢畏寒、便溏、小便多等症状。同时痹证、脉痹常有局部热象，多系水湿痰饮等病理产物郁而化热所致。故冯老常用本方治疗痹证、脉痹，并且疗效颇佳。这两类中医疾病，多见于现代医学的痛风性关节炎、膝关节滑膜炎、膝关节积液、骨质增生症、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎等疾病。
3验案举隅
凌某，男，49岁，2014年5月23日初诊。主诉：左足拇趾疼痛5天。5天前，患者突发左足拇趾红肿、发热、疼痛，经治疗未获缓解，经人介绍求诊于冯老。刻诊：左足拇趾红肿热痛，畏寒，无汗，纳可，饮水后腹胀，乏力，口中和，大便调，每晚夜尿2-3次，舌淡红，苔薄白，脉细弦。患者形体较壮实，既往有痛风病史。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，证属太阴饮滞、少阴表实兼阳明郁热。方选桂枝芍药知母汤，处方：生麻黄、桂枝、白芍、防己各10g，知母、制附片（先煎）各18g，苍术、生姜各15g，生石膏45g，大枣4枚，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。患者后来反馈，药后左拇趾红肿热痛消，畏寒、乏力显减，饮水无不适，每晚夜尿1次。
按：冯老诊治疾病，是根据患病机体的症状反应，进行六经辨证，求得方证对应而治愈疾病。其流程是：通过系统收集疾病和机体除疾病之外的信息，获取症状信息，然后利用八纲分析，同时结合对气血津液及病理产物的分析，辨明六经所属及其兼夹，至此患病机体的病机全貌展露出来。于此基础上，辨清方证、药证而给予相应方药治疗。因为依据的是机体整体病机，故开出的方药可对患者身上的多个疾病一并治疗，虽然疗效可能不一致。
冯老治疗痛风，同样采取上述思路，因此痛风患者即便兼患他疾，亦不必分病而治，而是一同治疗。就经方治疗痛风而言，痛风常见如下方证：五苓散证、桂枝芍药知母汤证、栀子柏皮汤证、大柴胡汤证、桂枝茯苓丸证等。痛风患者具体属于何方证、用何方治疗，可遵循上述思路辨证选方。如辨为太阳阳明同病兼血瘀，属桂枝茯苓丸证，可予桂枝茯苓丸治疗。
本例患者足趾痛、畏寒、无汗属表实证，联系乏力、脉细，又为阴证，故病在少阴；突发拇趾发热红肿，属阳明热壅；饮水后腹胀，夜尿次数多，口中和，脉弦，属太阴饮象。故辨为少阴太阴阳明同病，又据足趾痛的主症，判为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣证。给予桂枝芍药知母汤温阳解表，清热消肿，祛湿利饮；生石膏既增强清热之力，又解除因热而形成的凝结[6]；大枣顾护中焦。用方精准，收效颇佳，既消除了痛风症状，又缓解了身体其他的不适。