抑郁/焦虑障碍共病特点及治疗
自20世纪80年代后期，共病现象引起人们注意，相关研究报导逐渐增多。'共病'源于ICD-10、DSM-ⅢR的多轴诊断，通过标准化精神现状检查(SCAN和CIDI)，发现多个独立的精神疾病共存于一名患者，即一名患者符合一种以上疾病的诊断标准，得出多个疾病诊断。
据90年代我国综合性医院的调查,在1673例连续内科门诊病人中,抑郁和焦虑障碍的发生率达9.7%,就诊的理由90%以上是躯体症状，识别率为15.9%,有84.1被诊断为躯体疾病。而美国的识别率达到60%(2000年)。抑郁焦虑障碍共病在精神科临床工作中，尤其在门诊或综合性医院最为常见共病形式之一，是当今精神医学界关注的热点之一。抑郁焦虑障碍共病患者的抑郁症状、焦虑主观心理体验或生理症状均较单纯抑郁症患者更为复杂，往往提示病情更严重，易慢性化，社会和职业功能损害更明显，酒精和物质滥用的比例更高，自杀率增加，对急性期和长期治疗疗效较差。
一、 抑郁/焦虑障碍共病分类
关于抑郁/焦虑共病的疾病分类学问题在近几年不断地在争论中。目前对抑郁焦虑共病的归属存在不同看法，或认为是二个独立疾病的共存;或认为是一个疾病谱的二个极端，中间是不同程度的共存，具有同一的致病因素，共同的生物学基础。近年来，已经较少在临床上发现有典型的抑郁症，多数都有焦虑症状合并存在，而且发现许多诊断为焦虑症、恐惧症、社交焦虑症的病人，经过一段时间之后改变诊断，诊断为抑郁症的不乏其人。
1、关于抑郁症
抑郁症是一种情绪障碍，一些容易引起抑郁症的生活事件包括：丧偶、子女死亡、父母死亡、离婚、子女出生、被开除、被刑事处分。抑郁症常见的症状包括：情绪低落、心境悲观、愉快感丧失、自我感觉不好、对日常生活兴趣缺乏、常有自我责备、自我评价降低、持续性疲乏;睡眠差、没有食欲、记忆减退、不能集中注意力、工作、学习、家务能力下降、心烦意乱、浑身说不出的难受及疼痛等;对自己没有信心、对自己所做所想的事情抱有怀疑、悲观地想象自己的将来、失望乃至绝望的想法。轻度抑郁症患者会感到内心痛苦，生活质量下降，社交能力下降，易患病且加重原有躯体疾病。严重抑郁症患者会自责、绝望、难以控制疾病、出现自杀念头或有自杀企图，严重影响甚至丧失生活和工作能力。
2、关于焦虑障碍
面临危险或威胁时，焦虑是人们所表现的最普通的情绪反应，常表现为紧张、烦恼、恐惧不安，以及一些自主神经症状如出汗，潮红，口干等。它可能由某些原因诱发：接受陌生的新任务、即将参加考试或重要约会、手术、失业、人际交往失败、严重的躯体疾病、重大变故和亲人的死亡等原因。多数病态的焦虑常常没有明显诱发因素，患者常感到莫名其妙的恐惧紧张，其躯体和自主神经功能紊乱症状更严重，常被误诊为躯体疾病，如急性的焦虑发作，即惊恐发作，最容易被误诊为心脏病发作。这些都是临床上必须鉴别和处理的情况。在焦虑状态时，人往往易怒、紧张不安，有恐惧感、注意力不集中、记忆下降、难以入睡、失眠。伴随身体症状包括：头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、疼痛、出汗、消化不良、肠胃功能紊乱。轻度焦虑症患者：不能面对各种社交场合、失去朋友和丧失工作升迁机会。严重焦虑症患者：严重影响日常生活和工作，影响人际关系和家庭关系;慢性焦虑障碍可以导致功能残疾。
抑郁症常和焦虑障碍共同存在：调查显示，高达59.2%重性抑郁症患者终生合并焦虑障碍。临床有多种不同的共病表现：
1、作为疾病，抑郁症和焦虑障碍共存于同一患者。
2、作为症状共存于某一疾病，如抑郁症的焦虑症状，或焦虑症的抑郁症状。
①抑郁症状明显时焦虑可能减轻。存在焦虑是抑郁前驱症状之说。
②二者同时出现，同时减轻。
③二者同时出现，抑郁症状缓解后焦虑症状持续。
共病与单一抑郁、焦虑患者之间存在很多共同之处，亦有明显差异，如共病时往往有以下特点：1、起病较晚，年龄偏大;2、起病较急;3、临床症状较重，社会职业功能损害较明显; 4、药物治疗显效较晚。
抑郁/焦虑共病有许多共同之处：①家族史与抑郁组接近。②较高自杀意念和行为的发生率与抑郁组无差异。 ③病程、近期预后无差异;④负性生活事件无差异; ⑤EPQ的N因子分显著高于国内常模; ⑥血浆单胺递质异常，无差异。
二、流行病学研究
各国研究报告不一，与抑郁合并存在不同焦虑障碍有关。有报导约有2/3的抑郁患者存在焦虑症状。抑郁症与广泛性焦虑共病最常见之一。据有关流行病学调查，在我国抑郁症与焦虑障碍共病率为38.8%，国外报道高达30%～53%。美国共病调查，诊断为抑郁症患者在1-2年内有发生广泛性焦虑的危险;而诊断为广泛性焦虑并无抑郁症状约40%在1-2年内伴发抑郁，其他如惊恐障碍，社交恐惧症患者亦有30-50%伴发抑郁。
三、抑郁/焦虑共病的临床表现
抑郁症的主要症状为抑郁心境，快乐感缺乏，动力不足，兴趣减退，体重变化等。焦虑症的主要症状为恐惧紧张，植物神经功能亢进的躯体症状，以及运动性不安和回避行为。抑郁/焦虑共病除上述各自特征性症状，其共有的症状为睡眠障碍、忧虑、自杀观念和行为，易激惹、注意困难、以及慢性疼痛、疲乏、胃肠症状。抑郁/焦虑共病常见人群为： ①不典型抑郁症患者;②更年期和老年期抑郁患者;③继发性抑郁和严重焦虑症患者;④女性;⑤经历严重应激性事件(包括心理、躯体应激源)者;⑥严重精神病早期患者。
目前的诊断分类中抑郁和焦虑障碍分属二类精神障碍，抑郁和焦虑障碍常同时存在，许多症状重叠，如睡眠障碍、食欲降低、心血管、消化道症状、注意障碍、精力缺乏，当抑郁和焦虑障碍同时存在，二者分别符合相应的症状学诊断的标准时，即可诊断为抑郁/焦虑共病。
1、 抑郁与惊恐障碍共病
人群中惊恐障碍的患病率为1.4%-2.9%。流行病学调查发现，抑郁与惊恐障碍共病的终身患病率为5.1%-8.9%,90%的惊恐障碍患者伴有抑郁症状，25%抑郁症患者伴有惊恐障碍史。约1/3共病患者先出现惊恐障碍，约1/3或更多共病患者先出现抑郁，惊恐障碍通常在没有任何客观危险的环境下发作,或者发作无明显而固定的诱因,以致发作不可预测;发作间歇期,除了害怕再发作外,没有明显的症状;发作时主要表现为强烈的恐惧,严重的运动不安,伴有植物神经症状;突然发作,十分钟左右达高峰,一般不超过一小时。发作时意识清晰,事后能完全回忆发作经过。一个月内有三次发作,或一次典型发作后继之以再害怕发作的焦虑而持续一个月。有效治疗惊恐障碍可以减少抑郁发生的危险性。
2、 抑郁与社交焦虑障碍共病
社交焦虑障碍在人群中患病率为4%-8%，社交焦虑障碍是与抑郁症共病的焦虑障碍中最常见的一种。共病者中27%可诊断有社交焦虑障碍，约2/3的共病患者先出现社交焦虑障碍。抑郁与社交焦虑障碍存在共同的基因基础，成年或青年出现的社交焦虑障碍表示患者很可能患有抑郁障碍。
3、 抑郁症与GAD共病
广泛性焦虑障碍患病率为1.9%-6.6%，广泛性焦虑障碍伴抑郁症的患病率1.6%-1.8%，80%的GAD患者伴有抑郁症状。广泛性焦虑障碍(GAD) 基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境(即“自由浮动”)。如同其它焦虑障碍，占优势的症状高度变异，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。病人常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。诊断要点 :一次发作中，患者病程必须在至少数周(通常为6月)内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：
(a) 恐慌(为将来的不幸烦恼，感到“忐忑不安”，难以集中注意力等);
(b) 运动性紧张(坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松);
(c) 植物神经活动亢进(头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等)。 儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体主诉。 抑郁症与GAD共病时，患者的伤残率及功能损害明显增加，预后也更差。GAD和抑郁症的症状常常相互渗透。GAD可能发展为继发性抑郁症;而另一方面，焦虑症状可能是心境障碍的一种表现。1/2以上的抑郁症与GAD共病患者先出现GAD，GAD患者在遇到应激事件后抑郁发作的可能性明显增加。
4、 抑郁与强迫障碍共病
强迫障碍的患病率约为2%，31.7%的强迫障碍患者同时伴有抑郁，66%的患者曾有抑郁发作史，共病存在不仅增加了患者抑郁与焦虑的水平，而且增加了强迫观念和强迫行为的严重程度。
5、 抑郁与创伤后应激障碍共病
创伤后应激障碍的患病率为8%-9%,女性患病率10%-14%，为男性的二倍。20%的抑郁症与创伤后应激障碍共病，37%-48%创伤后应激障碍的患者有抑郁症病史，1/2-3/4的共病患者先出现创伤后应激障碍。有研究表明，在遇到应激事件的人群中，创伤后应激障碍患者与非创伤后应激障碍患者相比，前者患抑郁症的可能性大大增加。
四、治疗
处理原则：①详细了解病史②排除强迫症，心境恶劣，人格障碍等疾患③详细了解治疗史，掌握治疗成功和失败的经验④建立良好的医患关系 ⑤加强心理治疗 ⑥定期随访。应以治疗为目标，疗程3-12个月进行评价，药物治疗，首选具有抗焦虑作用的抗抑郁药治疗，酌情亦可选用抗抑郁药物加抗焦虑药物联合治疗，如SSRIs+BZDS或抗抑郁药加丁螺环酮。
1、选择有抗抑郁作用，又有抗焦虑作用的抗抑郁药：
这种选择的优势有：用药种类少，服用方法简便，容易接受，慢性躯体疾病患者避免药物之间的相互作用。
(1)三环类抗抑郁药，其抗抑郁和抗焦虑作用均较强，疗效明显，须注意药物引发的不良反应及药物相互作用。有效剂量需滴定，往往因为患者耐受性影响达到有效剂量，致疗效不理想。 三环类药物对于经济困难的病人来说，从治疗效果上看，也是一个较好的选择。其中多虑平、氯丙咪嗪和阿米替林，都可以选择。用法都应从小剂量开始，逐渐加至每天100～150mg。
(2)SSRIs：治疗抑郁有效，焦虑症状难以在早期获得改善，且某些SSRI可引发激越，加重焦虑及睡眠紊乱，建议早期，短时间合并BZDS以补不足，如患者属强迫症，恐惧症或惊恐发作与抑郁共病，则首选SSRIS可能效果更好。SSRI类的药物的不良反应中焦虑、失眠、体重下降等较多。起效也较慢，老年人有多种躯体疾病，同时服用其他药物的病人，应特别注意药物的相互作用，可以选择西酞普兰或者舍曲林，这两种药与其他药物相互作用较少，比较安全，不良反应也较少，应用西酞普兰，剂量可达到20～40mg/d，老人可20～30mg/d，舍曲林，剂量可达到100～150mg/d，老人可用50～100mg/d。
(3)SNRI，文拉法辛是一种双受体作用强效抗抑郁药，临床研究亦显示该药可在早期改善焦虑。每日75-225mg的文拉法辛缓释剂治疗，其有效率为65%。 文拉法辛缓释剂型，服法方便，具有抗抑郁症状和抗焦虑症状的优势，它是第一个获得美国FDA批准治疗广泛性焦虑症的抗抑郁药，据研究，连续使用6个月治疗广泛性焦虑症的疗效已被证实，能够达到临床痊愈，治疗剂量常常比治疗抑郁症时略大一些，可逐渐加量，可达到150～225mg/d。老人常用量为75～150mg/d，应观察血压的变化。
(4) NaSSA米氮平：由于其对抗焦虑、增进睡眠以及抗抑郁疗效快的优势，用来治疗共病也是较好的选择，剂量从15mg/晚起用，可加至30～45mg/晚，如有发热、感染等身体不适症状应查血常规。防止白细胞减少的不良反应。
2、抗抑郁药+抗焦虑药：
这种选择的优势有：起效快，在多数的情况下，比单一选择抗抑郁药治疗，见效明显加快，特别是有少数病人会有立竿见影的戏剧性效果。见效快，对于焦虑病人起了极大的作用，使病人安心治疗，建立了自信，增加病人的依从性。对于焦虑症病人来说，担心好不了，反复换药，不相信医生的治疗等等情况都会减少是最显著的特点。对附加的失眠、烦躁等症状有效，减轻了病人对疾病的痛苦，对预防病人在极度痛苦中产生自杀企图的危险性有很大的益处。 在选择抗抑郁药时，常常选择SNRI、SSRI和 NaSSA。
苯二氮卓类药物，根据焦虑程度的轻重，是否伴有失眠，入睡难;易醒、多梦、早醒，醒后不能再睡的特点，来选择用药。患者焦虑不安，心神不定，坐立不安以及烦躁等症状较重，选择罗拉，或阿普唑仑，均应该从小剂量开始，每天阿普唑仑(0.2～0.4mg)，可加至0.4～0.8mg。常有头昏，乏力，嗜睡，口干等不良反应。
苯二氮卓类作为当前应用最广泛、疗效肯定、起效较快的抗焦虑药，其不良反应较少，较轻。可使患者焦虑症状早期改善。可于抗抑郁药治疗早期合并应用，等抗抑郁药物发挥疗效，焦虑得以改善后减量停服。
3、抗抑郁药+抗焦虑药+其他药
这是在以上两种用药的基础上，又加了其他药物。其他抗抑郁药如曲唑酮，米安舍林，瑞美隆等亦具有良好的抗焦虑作用，可从抑郁/焦虑共病者选用。
尽管抑郁/焦虑共病现象复杂，病因学和发病机理现尚未探明，其分类归属问题存在争议，但是临床常见则是不争的事实，抑郁/焦虑共病较之单一的抑郁症和焦虑障碍存在更明显的社会功能受损，需要社会帮助。患者常伴有许多难以解释的躯体症状，促使患者到处就医反复检查，消耗和浪费大量的卫生资源，对于患者来讲，共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，而且对治疗反应不佳，预后不良，自杀危险性升高，均严重危害患者，值得医生们予以重视，加强防治。