国家级名老中医鲁兆麟：关于中药的临床认知思维

国家级名老中医 鲁兆麟

北京中医药大学鲁兆麟教授是全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。鲁教授幼承庭训，其父鲁春溥曾授业于北京四大名医之一施今墨先生。

在长达50年的中医教学、临床工作中，鲁教授一直对中医药问题进行思考。

如在中药的临床认知思维方面认为，历版的《中药学》教材均采用按照功效分类中药的方法，将中药划分为解表药、清热药、泻下药、化湿药、温里药、消食药、止血药、安神药、开窍药等，这种分类看似直观易懂、便于学习，可实际上有悖于对中药临床运用的认知，不利于学生全面了解和掌握中药的临床运用知识。

鲁教授认为，从目前存世的历代本草著作看，对于中药的分类基本围绕两大类：一类是按照药物有毒无毒、养生祛病将药物分为上、中、下品，即后世所称的三品分类法，其代表著作如《神农本草经》《名医别录》《本草崇原》《神农本草经百种录》《神农本草经赞》等；

另一类是按照自然属性将药物划分为金石、草、木、鱼、虫、果、菜、禽、兽、鳞、介等类别，其代表著作如《本草纲目》《本草正》《本草汇》《本草从新》《本草备要》《本经逢源》等。

可见，历代本草著作很少采用按照功效分类中药的方法。

其原因在于，决定中药临床功效的因素很多。某味中药具有何种功效，除与药物本身有关外，还与药物的使用剂量、组方搭配、煎服方法等因素密切相关。因此，对于同一味中药，很难以一种或几种功效概括其临床应用。

如提到“半夏”，很多人都会想到是化痰药，而历代含有半夏的许多名方如麦门冬汤、半夏泻心汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤、温经汤、保和丸、藿香正气散、连朴饮等方剂中的半夏并非用于化痰。

因此，鲁教授认为，对于中药功效的认识，要从其对人体的整体调节作用入手，围绕与中药药性密切相关的四气五味、升降浮沉、引经归经等理论认知，才能客观准确地把握中药的功效。

一

四气五味认知思维

四气又称四性，是指寒、热、温、凉4种不同的药性；五味是指酸、苦、甘、辛、咸5种不同的药味。中药的四气、五味各有其不同的药理作用。

如《素问至真要大论篇》云：“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之”。

《神农本草经序例》云：“疗寒以热药，疗热以寒药”，可谓确定了药物四气的基本功效趋向。如石膏、知母、生地黄、黄连、黄柏等药性寒凉，可治疗阳热性疾病；附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝等药性温热，可治疗阴寒性疾病。

因此，使用中药时，必须把握药物的寒、热、温、凉四气，才能正确地针对病情进行治疗。关于五味的效用，《素问脏气法时论篇》云：“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软”，言简意赅地概括了五味的基本作用。

《素问宣明五气篇》中有“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾”的记载，又将五味与五脏联系起来，使五味由最初的口尝或鼻闻之味演变成代表药物功效的理论体系。

如辛味药可发表、行气、行血；甘味药可补益、缓急、和中；酸味药可收敛、止涩、生津；苦味药可降泄、燥湿、坚阴；咸味药可软坚、散结、泻下。

鲁教授谈到，中药的气味理论较为复杂，有气同而味不同者，有味同而气不同者，有一药而兼数味者，有气味相同而有主次之别者。

如气同而味不同者，同属寒性，白芍酸寒可敛降肝火，栀子苦寒可清泄心火，石膏甘寒可清降胃火，浮萍辛寒可宣泄肺火，龟甲咸寒可潜降肾火。

同属温性，麻黄辛温可宣肺解表，大枣甘温可补中益气，苍术苦温可健脾燥湿，乌梅酸温可敛涩生津，蛤蚧咸温可补肾助阳。

至于味同而气不同者，如同是甘味，菊花甘凉可清疏风热，金银花甘寒可解毒泻火，黄芪甘温可补中益气，肉桂甘热可温里散寒。

一药而兼数味者，如当归辛甘温，甘可补血，辛可活血，温可散寒；升麻辛甘寒，辛可透散，甘可升举，寒可泻热。

至于气味相同而有主次之别者，如黄芪、鹿茸气味均为甘温，但黄芪偏于补中益气，鹿茸偏于补肾益精。此外，药物的气味表现还与用药剂量、煎服方法等因素密切相关。

如升麻，小剂量取其辛甘升举清阳之气，大剂量使用取其性寒清解阳明热邪，此为用药剂量影响药物气味之表现。

又如《伤寒论辨太阳病脉证并治》中的大黄黄连泻心汤，不取煎煮，而是以滚汤浸药，少顷即饮，取其寒凉之气而薄其苦泄之味，使清热消痞之作用局限于心下，此为煎服方法影响药物气味之表现。

可见，中药的气味理论复杂，临床使用中药时，既要了解每味药物的四气五味，又要把握影响药物气味表现的其他因素才能把中药用好。

二

升降浮沉认知思维

《素问六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。

鲁教授认为，在《黄帝内经》天人相应的思想指导下，人体脏腑气机的升降出入功能正常，才能维持健康平衡的稳态。

如果由于外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素使人体气机运行失常，当升者不升、当降者不降，则易致脏腑功能紊乱，引起疾病。

如《素问阴阳应象大论篇》中“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”以及《素问举痛论篇》中“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”等记载，均说明气机升降出入失常是引发疾病的重要原因。

因此，纠正气机紊乱，使之当升则升、当降则降，成为临床用药的重要认知。如升麻、柴胡升举阳气，龙骨、牡蛎潜降肝阳，桔梗、荆芥宣肺止咳，苏子、杏仁降气平喘，薄荷、生姜疏肝解郁，当归、白芍敛降肝火，桂枝、附子温化肾气，黄柏、知母清泻相火均离不开升降浮沉认知思维的指导。

鲁教授认为，影响药性升降浮沉的因素很多，如药物的气味厚薄、质地轻重、所用剂量、煎服方法、炮制手段等。因此，对于药性升降浮沉的认识，应综合上述诸多因素考虑。

如《素问至真要大论篇》中“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”的记载以及《本草纲目序例》中“酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉”的论述，从气味角度探讨了药性升降浮沉的一般规律。

《素问阴阳应象大论篇》中“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”的阐述，为后世从气味厚薄角度探讨药性的升降浮沉奠定了理论基础。

从药物的质地轻重看，植物的花、叶及质轻药物，多具升浮之性，如辛夷、紫苏叶、薄荷、蝉蜕等；植物的果实、种子及质重药物多具沉降之性，如枳实、橘核、沉香、磁石等。

至于“诸花皆浮，唯旋覆独降”，“诸子皆沉，唯蔓荆子独升”则意味着一般之中尚有特例。此外，即使同一药物，由于使用剂量不同，其升降浮沉作用迥异。

如桑叶，小剂量用之可宣散风热，大剂量使用则敛阴止汗；肉桂，小剂量使用可引火归元，大剂量则温补下元；白术，小剂量用之可健脾止泻，大剂量使用则消导通便；柴胡，小剂量可升阳举陷、疏肝解郁，大剂量使用则和解退热、消积导滞，诸如此类不胜枚举。

煎服方法影响药性的升降浮沉，其典型代表如吴鞠通《温病条辨》之银翘散，方后煎煮法云：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。

肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣”。可见，同是银翘散，煎煮时间短，其轻清之气可疏解上焦肺卫之邪；煎煮时间长，其重浊之味可清泻中焦气分之热。

煎服方法对药物升降浮沉作用的影响可谓大矣。至于炮制手段对药性升降浮沉的影响，《本草纲目序例》云：“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至巅顶”。

验之于临床，药物经酒或姜汁炒后药性升散，经醋炒后药性收敛，经盐水炒后药性下行，与时珍之言吻合。可见，影响药性升降浮沉的因素很多，使用中药时必须综合上述诸多因素全面考虑，才能准确把握其升降浮沉作用。

三

引经归经认知思维

鲁教授谈到，引经归经要表达的是中药作用的定位问题，是中药运用的重要认知思维。归经是指药物与相应脏腑经络之间的亲和及自然归属关系，表达药物作用的位置，由药物本身的品质、特点决定。引经除本身的归经定位功能外，还有引领其他药物由原有作用位置向特定位置运动的含义，即趋向、走行之义，因此，引经药的特异性更强。

中药归经理论早在《黄帝内经》《神农本草经》中崭露端倪，经后世医家不断积累和发展，至金元时期得以确立与完善。金张元素发明了药物归经学说，认为只有明确各药物之长，使之各归其经，才能力专用宏，有助疗效。

在其所著《珍珠囊》的114味药物中，有近30味药物记载了归经的相关内容。

如同属泻火药，“黄连泻心火、黄芩泻肺火、白芍药泻肝火、知母泻肾火、木通泻小肠火、黄芩泻大肠火、石膏泻胃火。柴胡泻三焦火，须用黄芩佐之；柴胡泻肝火，须用黄连佐之”。

药物归经理论推动了中药学的发展，至今仍有效指导着中医临床用药。

在药物归经学说基础上，张元素、李杲、王好古等提出药物的引经报使理论，总结了十二经的引经药。《珍珠囊》记载：“足太阳膀胱经，羌活、藁本；足少阳胆经，柴胡、青皮；

足阳明胃经，升麻、葛根、白芷、石膏；足太阴脾经，芍药、升麻、苍术、葛根；足少阴肾经，独活、桂枝、知母、细辛；足厥阴肝经，柴胡、吴茱萸、川芎、青皮；手太阳小肠经，羌活、藁本；手少阳三焦经，柴胡、连翘、上地骨皮、中青皮、下附子；

手阳明大肠经，白芷、升麻、石膏；手太阴肺经，白芷、升麻、葱白、桔梗；手少阴心经，独活、黄连、细辛；手厥阴心包络，柴胡、牡丹皮”。通过引经药的向导作用，使方剂的主治功效定向于特定脏腑经络，有利于加强药物效用。

引经报使理论现已被大量临床实践所证实，对于中医临床用药有积极的指导意义。鲁教授常将引经药的运用比喻为“画龙点睛”。

四

合理借鉴现代药理研究成果

鲁教授认为，在不违背中医基础理论前提下，可适当借鉴中药的现代药理研究成果，为临床合理有效使用中药提供依据。

如泽泻，一般认为属于利水渗湿药，用于治疗水湿停滞、小便不利、水肿等，似乎泽泻是一味祛邪药。可查阅《神农本草经》发现，泽泻属于“主养命以应天”的“上品”，功效为“主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。

久服耳目聪明，不饥，延年，轻身，面生光，能行水上”。这种认识显然有悖于对于泽泻的认知。如何更好地理解《神农本草经》中泽泻功效的记载，需要借鉴现代药理研究成果。

研究表明，泽泻除利水渗湿作用外，还具有降血糖、降血脂、抗动脉粥样硬化及免疫调节等诸多作用。这为《神农本草经》中有关泽泻的功效记载提供了有力支持。

鲁教授临床上常将泽泻与白术、苍术、葛根、桔梗、枳壳、干荷叶等配伍治疗高血压、高血脂、高血糖等引起的神疲、倦怠、眩晕、头痛等，常取得显著疗效。

鲁教授强调，在使用中药过程中，借鉴药理研究成果，一定不要背离中医基础理论这个前提。否则易适得其反。

如治疗冠心病、心绞痛，很多人习惯用桃仁、红花、当归、丹参等活血化瘀药，理由是药理研究结果表明，活血化瘀药有改善微循环障碍、抗血栓形成、抗动脉粥样硬化等药理作用。

但从中医角度看，气血的任何一方发生问题，或气血之间的协调出现异常均可致脏腑功能紊乱。活血化瘀药多辛散温通，短期用之可能取效于一时，长期使用则有破气耗气之弊。

气机受损则不利于冠心病、心绞痛的治疗。王清任在使用活血化瘀药时，常配伍补气、理气及养血药物。可见，仅凭借现代药理研究结果使用中药是一种结果；按照中医理论使用中药又是一种结果。

只有不违背中医基础理论的指导，借鉴中药的现代药理研究成果才更有临床意义。

鲁教授指出，要学好中药，一定不要忽略古人的认知思维。要广泛阅读诸家本草著作，从四气五味、升降浮沉、引经归经等角度全面了解每味药物的性质特点，合理借鉴现代药理研究结果，才能准确把握中药的功效。