治温之精要——养阴与泄热

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作者/王乐匋

养阴与泄热晚清江阴柳宝诒，字谷孙，号冠群，对伏温的研究，别有会心，《温热逢源》是他在这方面的专门著作，在他的临证治案以及所选的《四家医案》里，有关伏温的论述，也随处可以看到。试简述如下。

一、柳氏认为，就温病言，有暴感和伏气两端

（1）暴感即叶天士、吴鞠通所提到的随时感受而病初发于手太阴（即所谓“上受”）的一类。

（2）伏气则是自内而发之温病，《内经》论之最详。由于《内经》有“冬伤于寒，春必病温”和“藏于精者，春不病温”之说，所以对这类温病，应该两个方面去认识：一是冬伤于寒，到春月酝酿而成温；一是冬不藏精，给冬寒内伏以可乘之机。这就是说，对于本病，应看到内、外两方面因素：内因是冬不藏精，外因是冬寒得以乘机内伏。

伏温与暴感，两类温病，路径各殊，治法有异，柳氏在其书里，主要是讨论了伏温。

二、少阴——为冬寒内伏，酝酿成温之地

这是柳氏对于本病邪伏部位的认识，其论据主要从两个方面。

（1）《内经》“冬不藏精”之文，便已明显点出少阴为邪伏之处。

（2）伏温一发，症多险恶，变化特多，且易陷于精枯液涸之境，非病机深伏少阴，安能有此？

诊断本病，要有全面分析，不能根据一两个病状便下诊断。例如，人们常以舌苔的厚薄来辨别证之轻重，但这只能作为邪气是否入胃以及是否兼有暑湿浊邪的依据。若伏温则仅有邪机极重，而舌无苔，几乎像是无病的那样，这是因为病发于阴，没有涉及胃腑之故。舌上苔净，一如平人， 而病势深重，那就不能稍有疏忽了。

伏温之脉，也常无定体。前人有右脉反大于左的说法，柳氏认为这只能指热达于肺而言。如果是热郁少阴，或连及厥阴，则弦数之脉，以见于左手关尺两部为多，更有邪机深伏，郁湮而不外达，脉象可以细弱而不鼓，等到托邪化热，始见浮硬之脉。

柳氏反复申述，伏温初起，凡病邪极深者，常不易表现于外，往往脉证不符。如果临证为某些表面现象所惑，必多误治，故对之应特别注意。

冬寒一旦酝酿成温，是为阳邪。阳盛者，阴必虚；而阴虚者，阳邪反盛。故阳盛阴虚，则是伏温内发的机制。

温病既可以概括为阴虚和阳盛，故养阴与泄热，实属治疗本病的两大法门。认为攻邪可使正复，阴旺则热自解，故养其阴即所以泄其热。

三、柳氏于养阴一法，运用得极为得心应手

举例说，柳氏医案“虚损门”中，一黄姓患者，患者曾患时邪，已到邪少虚多阶段，惟体质向系阴虚，邪即乘虚陷入，则阴气不充，其力不足以鼓邪外出，故在他人可一汗而解之病，在这个患者身上，可能屡汗而热不解， 甚至汗愈出阴愈伤，纵使邪气无多，无大变化，亦可以由此而延成损怯—— 这个患者被列入到虚损门，也许就是为此。

柳氏在本案里，特别阐述了养阴一法的运用体会，大意是：本病之机关，全在邪机将退之时，只要汗便两畅，使邪机外出之路，通达而不滞，便可以专意养阴，把力量主要用在这一方面，“助阴气以托余邪”，断不可畏其留邪，而致贻误。

四、柳氏认为，伏温化热外达，由少阴而外达三阳，是为顺境

这时候，如果只是无形之邪热，由经气而外达，则为三阳之经证。

假如，中焦挟有食积或浊痰，则邪热蕴蒸，每每乘机入胃，热结于中，而成腑实，必须予以通下，以逐邪外出，这种情况，在伏温内发中似乎比较多。因温本属阳，胃为五脏六腑之海，最善容纳，邪热入胃，往往不复他传，所以温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。

“急下存阴”这一提法，用于温病的机会似乎更多。前人在这方面积累了不少经验，若吴又可，若戴北山，若陆九芝等。

柳氏之于逐邪泄热，也同前面提到的养阴一法的运用一样，大胆、稳健，既掌握时机，又不孟浪偾事。

值得一提的是，伏温内发，而其人肾阳虚馁，致邪机冰伏，而成半化半伏、欲达不达之证，临床上最为棘手。因此时就热而论，已有热扰厥阴之险，清泻之药，刻不容缓；但内伏之邪，又因肾阳虚馁而无由外达。造成了专用凉泄，则邪机愈滞；设用温化，又不啻抱薪救火。

柳氏总的认为，伏温之证，决生死以正气强弱为衡，凡正气能支者，纵然病势深重，处理得当，也可以不死；否则，病势虽轻，而正气不支，每多猝然昏陷。

（转自/杏林墨香的公众号）

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