特殊类型的咳嗽 膀胱咳中医辨证论治
膀胱咳证治源流探讨
膀胱咳是一种咳嗽时有不自主漏尿的病证， 属 于现代医学压力性尿失禁的范畴 [1] 。 这一古病证名首 见于《素问·咳论》 ， 属于 “六腑咳” 之一。 咳嗽是临 床上最常见的病证之一， 而成年女性压力性尿失禁 的患病率又非常高 [1] ， 因此， 可以推测膀胱咳的患病 率并不低。 只是多数患者羞于启齿， 而部分医者又疏 于追问， 对膀胱咳缺乏认识， 从而导致这一古病证在 临床上未被发现、 未被诊断。
膀胱咳作为一种特殊类型的咳嗽， 采取西医常规 对症止咳治疗往往效果较差， 部分患者转求中医治 疗， 经过中医辨证论治常可取得满意的疗效。 因此， 有必要对《黄帝内经》提出的这一古病证从学术源 流、 历代治验、 个人体会等方面进行系统整理， 探讨其 证治规律， 以冀为今后的临床提供有益的借鉴。
病名源流
《素问·咳论》曰： “肾咳不已， 则膀胱受之， 膀 胱咳状， 咳而遗溺” 。 首次提出膀胱咳， 然而未提出 治法、 方药。 《诸病源候论》 言： “肾咳不已， 膀胱受 之， 膀胱咳之状， 咳而遗尿” 。 《备急千金要方》 言： “肾咳经久不已， 传入膀胱， 其状咳则遗尿” 。 上述 二家均因袭《黄帝内经》之论， 对治法方药并无阐 发。 后世诸家对膀胱咳的认识均承 《黄帝内经》 “咳 而遗溺” 之说。 《素问经注节解·咳论》认为膀胱咳系 “咳久气虚， 津不能藏， 故寒气下流而遗溺” 。 肺气 不降则咳嗽， 膀胱不约则遗溺， 因此， 膀胱咳大抵是 肺、 膀胱同病， 涉及脾胃、 肝肾、 三焦诸脏腑。
治法源流
1. 从脾胃论治 《灵枢 · 口问》 曰： “中气不足， 溲便为之变” 。 《灵枢 ·经筋》曰： “足太阴之筋…… 聚于阴器” 。 可见， 脾的健运与否将会影响膀胱的气 化功能。 宋代 《圣济总录》 首载治疗膀胱咳的有效方 剂——人参散， 该方由人参1两， 茯苓、 炙黄芪、 山茱 萸、 炙甘草、 乌药各1分组成， 重用人参健脾益气， 培 土生金。 明代《普济方》转载此方， 治 “膀胱咳， 嗽而 遗溺” 。 孙立亭 [2] 、 王劲松 [3] 采用补中益气汤加减治疗 脾气亏虚证膀胱咳， 疗效显著， 系从脾气论治； 邹维 德 [4] 采用苓桂术甘汤治疗脾阳不足、 水饮内停之膀胱 咳， 疗效亦佳， 则系从脾阳论治。
《素问·咳论》云： “其寒饮食入胃， 从肺脉上 至于肺， 则肺寒， 肺寒则外内合邪， 因而客之， 则为 肺咳” ， “此皆聚于胃关于肺” 。 《灵枢 ·邪气脏腑病 形》篇曰： “形寒寒饮则伤肺， 以其两寒相感， 中外 皆伤， 故气逆而上行” 。 由明代徐彦纯著， 刘纯续增 的 《玉机微义》 中首载茯苓甘草汤主治膀胱腑发咳， 咳而遗溺。 茯苓甘草汤出自于《伤寒论》 ， 由茯苓、 桂枝、 生姜、 炙甘草组成， 以温胃化饮见长， 主治脾 胃阳虚、 饮停心下之证。 该方在 《伤寒论》 中凡两见： “伤寒汗出而渴者， 五苓散主之； 不渴者， 茯苓甘草 汤主之” （ 《伤寒论》73条） ， “伤寒厥而心下悸， 宜先 治水， 当服茯苓甘草汤， 却治其厥； 不尔， 水渍入胃， 必作利也” （ 《伤寒论》356条） 。 明代王肯堂《杂病 证治准绳》 言： “肾咳不已， 则膀胱受之， 膀胱咳状， 咳而遗溺， 茯苓甘草汤” 。 清代沈金鳌《杂病源流犀 烛》 言： “咳不已， 膀胱受之， 咳则遗溺， 引上加羌活， 引下加橘核， 主治茯苓汤（笔者注： 当系茯苓甘草汤 之误）” 。 清代林佩琴《类证治裁》云： “膀胱咳则 遗尿， 茯苓甘草汤” 。 可见， 王肯堂、 沈金鳌、 林佩琴 3家治疗膀胱咳均袭《玉机微义》首用的茯苓甘草 汤。 胡振斌等 [5] 、 朱鸿铭 [6] 采用茯苓甘草汤加味治疗 膀胱咳， 疗效颇捷， 当属胃肺同治之法。
2. 从膀胱论治 《素问· 灵兰秘典论》 言： “膀 胱者， 州都之官， 津液藏焉， 气化则能出矣” 。 《素 问 · 宣明五气论》 曰： “膀胱不利为癃， 不约为遗溺” 。 清代张璐《张氏医通》云： “膀胱咳， 五苓散加人 参” 。 近代中医大家秦伯未先生主张采用春泽汤（即 五苓散加人参）治疗此类膀胱咳， 当受张氏启发 [7] 。 秦老在《内经类证》中提出： “咳时小便不禁， 用五 苓散加党参” 。 秦老认为， 咳而小便出是肺气不利， 咳则气松而尿自流出， 此非用人参补气不可， 然水道 不畅， 则肺气难于清肃， 非五苓散荡除不可。 两者兼 施， 病乃痊愈。 采用春泽汤治疗膀胱咳当系肺、 膀胱 上下同治之法， 采用人参以补肺气， 采用五苓散以温 阳化气行水， 恢复膀胱之气化功能。 施晓敏 [8] 采用五 苓散加味治疗肺气不足、 水蓄膀胱之膀胱咳， 疗效 显著， 亦系膀胱肺同治之法。 温素萍 [9] 采用五苓散加 味治疗肺失宣肃、 膀胱气化不利之膀胱咳， 亦获效 甚速。
3. 从三焦论治 《素问·灵兰秘典论》 言： “三 焦者， 决渎之官， 水道出焉” 。 《灵枢 · 本输》 言： “少 阳属肾， 肾上连肺， 故将两脏， 三焦者， 中渎之府也， 水道出焉， 属膀胱， 是孤之府也” 。 《素问 ·咳论》 言： “久咳不已， 则三焦受之， 三焦咳状， 咳而腹满， 不 欲食饮， 此皆聚于胃， 关于肺， 使人多涕唾而面浮 肿气逆也” 。 明代方隅《医林绳墨》在小便不禁条 曰： “妇人咳嗽而溺出者， 宜生脉散加归、 术、 柴、 黄芩” 。 现代名老中医朱进忠先生据此创制咳嗽遗 尿方， 该方由柴胡、 黄芩、 半夏、 当归、 白芍、 陈皮、 青 皮、 麦冬、 党参、 五味子、 紫菀等组成， 作为治疗心肺 不足， 三焦气滞， 郁而化火的膀胱咳的有效方剂， 并在 《中医内科证治备要》 中善用此方化裁。 李荣华等 [10] 对该方做进一步阐发， 提出年轻患者可能兼有气 滞、 痰阻、 火郁等标实之象， 要注意随症加减以标本 兼治。 崔寅春 [11] 的妇人咳嗽遗尿验方则是在朱老咳 嗽遗尿方的基础上增加白术、 黄芪， 取补中益气汤之 义， 寓培土生金之法； 去半夏、 紫菀减化痰之力； 去 白芍减养血柔肝之功， 比较适合于脾虚较甚， 痰湿不 重， 而肝血不足较轻者。 施志乐 [12] 的妇人咳嗽遗尿验 方则是转载朱老咳嗽遗尿方， 仅增蚕茧壳一味而成， 加蚕茧壳者， 意在收缩膀胱括约肌之力， 使小便有控 制作用。 王勇 [13] 则在咳嗽遗尿方中加入金樱子以加 强固涩之力。
4. 从肝论治 杨先勤 [14] 采用小柴胡汤加减治疗 冲气挟肝经相火， 上乘肺经， 下扰膀胱之膀胱咳， 从 肝火、 冲气立论， 颇具巧思。 刘学俭 [15] 采用四逆散加 减治疗气郁之膀胱咳， 疗效颇佳。 宋恩峰等 [16] 采用 分型论治膀胱咳， 针对肝火炽盛者， 采用佐金平木、顺气降火法， 药用苏梗、 杏仁、 枇杷叶、 桑白皮、 桔梗、 牡丹皮、 栀子、 郁金、 丝瓜络， 疗效显著。 陈正芳 [17] 采 用益气宣郁汤治疗膀胱咳， 药用党参、 白术、 黄芪、 升麻、 枳壳、 炙甘草、 麻黄、 杏仁、 白芍、 柴胡、 川贝 母， 乃肺、 脾、 肝同治之法， 取四逆散（柴胡、 枳壳、 白芍、 炙甘草） 以疏肝解郁、 调理气机， 疗效确切。
5. 从肺论治 陈修园《医学三字经》云： “咳嗽 不止于肺， 亦不离于肺” 。 《素问·经脉别论》云： “饮 入于胃……上归于肺， 通调水道， 下输膀胱” 。 《中藏 经·论脏腑虚实生死》言： “咳而遗溺者， 上虚不能 制下故也” 。 李东垣《内外伤辨惑论》言： “小便遗 失， 肺金虚也” 。 李梴《医学入门》 言： “肺为五脏华 盖， 内通膀胱” 。 清代林佩琴《类证治裁》曰： “大抵 遗溺失禁， 由肺肾膀胱气虚” 。 清代程钟龄《医学心 悟》曰： “咳而遗溺， 属膀胱腑， 前方（笔者注： 系止 嗽散）加茯苓、 半夏” ， 属肺脾同治之法。 何益新 [18] 采用自拟 “仙鱼汤” 治疗风热犯肺之膀胱咳， 疗效颇 捷。 彭科成 [19] 采用三拗汤加味治疗风寒袭肺、 中气 不固之膀胱咳， 用三拗汤加桔梗以散寒宣肺止咳， 加 黄芪以益气摄溺， 认为方中麻黄与黄芪相伍， 祛邪不 伤正， 扶正不恋邪， 相反相成， 并行不悖， 在用量上 黄芪需二或三倍于麻黄， 功效始著， 此实肺脾同治之 法。 王秋 [20] 采用温肺化痰、 益肾固脬法治疗膀胱咳之 属于冬季感寒， 病久不愈， 累及于肾者， 乃肺肾同治 之法。
6. 从脾肾论治 宋代陈自明原著， 明代薛已校注 的 《校注妇人良方 · 妇人风痰积饮咳嗽方论第十五》 载： “一妇人， 咳嗽胁痛， 或用清肺化痰降火等剂， 久不愈， 更加内热晡热， 若两胁或小腹内热， 其咳益 甚， 小便自遗。 余曰： 此属肝经血虚火动。 用六味丸 加五味子， 滋肾水以生肝血， 用补中益气生脾土以滋 肺金而寻愈” 。 明代武之望《济阴纲目》亦有类似记 载： “一妊妇嗽则便自出， 此肺气不足， 肾气亏损， 不 能司摄。 用补中益气汤以培土生金， 以六味丸加五 味以生肾气而愈” 。 采用补中益气汤以培土生金， 采 用都气丸以滋肾纳气， 系脾肾同治之法。 清代费伯 雄《医醇· 义 ·卷三·咳嗽》 自制加味茯菟丸治疗膀 胱咳， 该方由茯苓、 菟丝子、 杜仲、 破故纸、 当归、 贝 母、 橘红、 半夏、 杏仁、 白术、 核桃肉组成， 亦属脾肾 同治之法。 何益新 [18] 、 刘进先等 [21] 采用都气丸加减治 疗膀胱咳， 疗效甚佳， 何益新 [18] 还使用都气丸成药口 服善后。
林勤等 [22] 、 连暐暐 [23] 采用金水六君煎加减治疗 肾阴亏虚、 痰湿内蕴之膀胱咳， 疗效颇佳， 亦系肾脾 同治之法。 张迎泉 [24] 报道曹志群教授亦善用金水六 君煎加减治疗肺肾阴虚、 水泛为痰之膀胱咳， 收效甚 捷。 李振彬 [25] 采用金水六君煎加减治疗肺失清肃， 久 伤肾气之肾、 膀胱咳， 疗效甚佳。 刘俊士 [26] 采用金水 六君煎加味治疗肾阳虚咳， 疗效亦好。 林泽毅 [27] 采 用百合固金汤加减治疗肺肾阴虚之膀胱咳， 获效甚 捷， 系肺肾同治之法。 秦雪梅 [28] 采用自拟益气化痰固 脬汤治疗膀胱咳， 病位在肺， 治疗以玉屏风散益气固 表； 以二陈汤化痰止咳； 以补骨脂、 益智仁、 菟丝子 以温肾固精缩尿； 以五味子敛肺滋肾； 紫石英温肺 降逆； 当系肺脾肾三脏同治之法。
每个古病证名均代表着其特有的证候和临床经 验， 历代医家从实践中又不断地验证它们的证治规 律， 不断寻求有效的治法方药， 从而为我们当今提高 临床疗效提供借鉴的门径。 安徽名医胡国俊先生， 深谙医理， 文采裴然， 将膀胱咳分为五证 [29] ： ①风寒 外袭， 上闭华盖下遏州都者治当宣散太阴客邪， 温开 太阳寒水， 方拟五苓散与麻黄汤化裁， 若寒邪甚者， 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤更为合拍； ②太阴亏 虚， 气失所主水道不利， 治当益气养阴， 方拟生脉散 与沙参麦门冬汤增损， 如兼痰热者， 可合千金苇茎 汤化裁； ③脾土不足， 金失其养溲为之变， 治当培补 中土， 方拟补中益气、 参苓白术散， 随证化裁， 缓缓 图治； ④肝经燥热， 上刑肺金下扰膀胱， 治当疏肝泻 火， 丹栀逍遥散合一贯煎化裁； ⑤下元虚惫， 金水不 生， 气化不及， 治当峻补下元， 肾阴不足者， 七味都气 丸合生脉散为宜； 肾阳虚者， 阳和汤合拍， 均加收敛 之品， 以增敛咳涩溺之用。 笔者在继承前人经验的基 础上， 采用金沸草散合无比山药丸加减治疗膀胱咳， 乃肺脾肾同治之法； 采用春泽汤加五味子治疗膀胱 咳， 乃肺膀胱同治之法； 采用小柴胡汤加白芍、 五味 子、 桔梗、 杏仁治疗膀胱咳， 乃肺肝同治之法， 疗效 甚捷。
来源：中华中医药杂志 作者：江道斌 陈芳