乌梅丸使用新认知，用它不必囿于上热下寒
小 编 导 读
乌梅丸是《伤寒论》厥阴篇之主方，书中仅言其用于驱蛔、下利，但对于内、外、妇、儿科等多种疾病，此方均有大用。本文作者，河北中医学院张再康临床常用此方，文章探讨了寒热并用之乌梅丸机理及其所主病证。
乌梅丸证病机通识
《伤寒论》厥阴一篇，病理深邃，最难疏解。乌梅丸为厥阴篇之总方，历代医家皆喜研习，其认识大致可归纳为三。
安蛔论
蛔虫有“得酸则静、得苦则下、得辛则伏”的特性，而乌梅丸酸苦辛同用，治疗蛔厥确有良效，因而后世奉为治蛔良方。然而据此把乌梅丸作为治蛔的专剂，则失之局限。陈元犀曰：“此为厥阴之总方，注家第谓蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，犹浅视乎乌梅丸也。”柯韵伯指出“看厥阴诸证与本方相符，下之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”。此外，他还指出：“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证符合，岂只吐蛔一证耶!”《医宗金鉴》、章虚谷皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方。可见安蛔论有其局限的一面，不利于在临床中灵活运用乌梅丸。
上热下寒论
有众多医家持“上热下寒”论，如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》说：“本证总的说来，是膈上有热，肠中有寒”。其依据有两方面：一是据《伤寒论》366条厥阴病纲要：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。二是依据乌梅丸方组成以方测证。但“上热下寒”之论表面看似有道理，实际上仍有许多问题值得推敲：上热下寒证诊断指征是什么？仅凭病家主诉心中烦热、口渴口干、食入即吐、腹中冷、下利之典型表现判断吗？临床实难遇见。其“上热下寒”的舌象、脉象指征是什么？若热多是否即舌红、脉数有力？寒多是否舌淡、脉迟而无力？且热的位置在膈上拟或胃中，寒的位置在胃中拟或肠中？可见“上热下寒”之论最易为人接受，却经不起推敲，是目前制约乌梅丸广泛应用的主要原因。笔者以为说乌梅丸的病机为寒热错杂尚可，说上热下寒却并不妥当。
阴阳不相顺接论
陈修园谓：“此方不特所以治厥，而可以治痢。凡阴阳不相顺接，厥而下利之证，亦不能舍此而求方。又凡厥阴之变证不一，无论见虫不见虫，辨其气化不拘形迹，皆可以乌梅丸主之”。阴阳不相顺接何以独在厥阴一经？白虎汤证、阳明腑实证等皆可致阴阳不相顺接而厥。这仅仅是厥证的普遍规律，不可概论厥阴乌梅丸证。
乌梅丸证病机新识
厥阴经包括手足厥阴二经，然足经长手经短，足经涵盖手经，故厥阴病主要讨论肝的问题。厥阴篇的本质是肝经虚寒，以此形成全篇主线。何以如此呢？最根本的原因是肝应春，阴尽阳生，阳气始萌而未盛，肝本身易发生阳气的虚馁，故外感六淫、内伤七情或寄生虫易导致肝阳虚。
临床用药不当，致肝阳虚者亦复不少。肝气郁结而过用辛燥升散之药，则易伤气耗血，且又暗伤肾水以损肝木之根。肝火上炎而过用苦寒之药，易损伤肝阳并致气血郁滞。肝气横逆，循经流窜全身或侮其所胜，而过用平肝之剂，易损伤肝气。肝阴不足而肝火妄动者，过润则有碍肝气之条达，又与脾胃有碍。故临床上以上诸法暂用尚可，久用轻则损伤肝之气血，重则损伤肝阳。更有肝之阳气素虚，然不察病机而犯虚虚之戒者。
肝阳既虚，不能疏泄调畅一身之气机，肝中所藏相火即不能逍遥流行于周身以致郁而化火。张锡纯曾指出：“因肝主疏泄，中藏相火(相火生于命门寄于肝胆)，肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作疼，所以热剧之处疼亦剧也……安东人刘仲友，年五十许，其臂常觉发热，且有酸软之意。医者屡次投以凉剂，发热如故，转觉脾胃消化力减。后遇诊之，右脉和平如常，左脉微弱，较差于右脉一倍。询其心中不觉热，知其肝木之气虚弱，不能条畅敷荣，其中所寄之相火郁于左臂之经络而作热也。遂治以曲直汤（山萸肉一两、知母六钱、乳香三钱、没药三钱、当归三钱、丹参三钱），加生黄芪八钱，佐萸肉以壮旺肝气，赤芍药三钱，佐当归、丹参诸药以流通经络，服两剂，左脉即见起，又服十剂痊愈。”
笔者认为乌梅丸证的机理为肝阳虚，阳气不能生发敷布。然肝中又内寄相火，当肝阳虚而不得生发疏泄之时，相火亦不得敷布，以致郁而为热，此即尤在泾所云：“积阴之下必有伏阳”。乌梅丸证的病机有阳虚阴寒内盛和相火内郁化热两方面，故形成了寒热错杂的病机。
乌梅丸临床应用范围广
乌梅丸证的病机为肝阳虚夹有郁火，其中肝阳虚为主要矛盾，郁火为次要矛盾。此种郁火并非必在膈上或胃中，可以流窜全身。故不可囿于上热下寒说，按图索骥式地机械运用乌梅丸。肝主生发、疏泄，其政舒启，其德敷和。肝的疏泄条达，在人体具广泛的功能，中医基础理论教材多将其高度概括为两个方面：肝主疏泄和肝主藏血。肝主疏泄具体体现在调畅气机、调畅情志、促进脾胃运化、推动津血的运行输布、调节男女生殖等五个方面。肝主藏血具体体现在贮藏血液、调节血量、防止出血等三个方面。一旦肝阳虚失其疏泄之职，则五脏六腑、气血津液可呈现广泛病变。故乌梅丸所主病证颇广。
历代医家应用乌梅丸经验
《千金方》《圣济总录》治冷痢；左季云《伤寒类方汇参》云：“此方治腹疼饮冷、睾丸肿疼、巅顶疼、胃府咳”。叶天士善用乌梅丸，治疗呕吐、胃疼、泄泻、痢疾、久疟、痞证及温病。
近人袁尊山用乌梅丸加全虫、蜈蚣、僵蚕等去川椒治疗破伤风、中毒性脑病后遗症、乙脑后遗症等所致的痉病；高体三在《论乌梅丸的方义和运用》一文中运用乌梅丸治疗蛔虫、经寒腹痛、虚寒性肚痛、慢性附件炎、虚寒性白带、慢性结肠炎、慢性肠炎、慢性痢疾、虚寒性胃疼、慢性前列腺炎、阳痿、遗尿、坐骨神经痛、慢性三叉神经痛及脱肛、子宫下垂等；龚志贤在《乌梅丸治花翳白陷》中讲述运用乌梅丸治疗翳内陷（慢性角膜炎、角膜溃疡）经验。
临证应用乌梅丸经验
笔者在临床上将乌梅丸用于寒热交作、头痛昏厥、痉搐转筋、胁脘胀痛、纳呆呕吐、嗳气下利、胸痹胸痛、消渴、懈怠、麻痹、精神萎靡、痛经、阴缩阴痛、目痛甚或烦躁，或其气上脱而喘、下脓血、咽痛、口舌赤烂、口渴、善饥、心烦等，以西医病种计有心脑血管病、肝胆病、胃肠病、神经系统疾病、糖尿病、妇科病等。
据笔者的体会，应用乌梅丸所掌握的主要指征有：①脉弦按之无力。弦为肝之脉，肝阳虚者，温煦不及致脉拘急而弦。其弦，可兼缓、兼滑、兼数、兼濡等，然必按之减；②舌象：舌淡苔白润或白中带黄润，舌边尖或根部可有红点；③具有肝经症状：懈怠、忧郁、胆怯、头晕肢麻、四肢畏寒、胁脘胀痛、抽搐转筋、阴痛囊缩、寒热交作等。数症可并见，或仅见一症，又具上述之舌脉者，即可使用乌梅丸来进行治疗。
乌梅丸的制方特点
张仲景《金匮要略》云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法，实则不在用之”。《内经》云：“肝苦急，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”。秦伯未《谦斋医学讲稿》：“温肝：寒邪伤肝，当用温剂辛散，肝脏本身阳不足，宜以温养助长生气升发，概称曰温，意义不同。补肝阳的方法，必须在养血中佐以温药升发，不能单用温热”。
乌梅丸的制方特点充分体现了温肝阳、泄郁火的治疗特色。乌梅丸中，乌梅300粒，实测约为570克，去核后，所剩乌梅肉实测约为192克，其量独重。方中重用酸敛之乌梅，并用醋浸制，同味相求，增强其酸性，与当归相伍补益肝阴，以成阴生阳长之义。
另外，乌梅味酸可敛散越之气以固本元。《医学衷中参西录》云：“凡脱，皆脱在肝”，故重用味酸之山茱萸救脱，与乌梅丸重用乌梅理出一辙。附子、桂枝、干姜、川椒、细辛温肝阳；川椒、细辛味辛又可理气通阳疏肝；黄连、黄柏苦寒以泄热，与细辛、川椒相伍共奏辛开苦降以泄郁热之功；人参、米饭、白蜜补气健脾养胃，培土以制肝，正是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的意思。
笔者运用本方，若无真气脱越之象，乌梅常减量使用。热重者加大寒药用量，或稍加龙胆草；寒重时加大附子用量，或加吴茱萸；气虚重时加生黄芪；阴血虚重者加生白芍；肾气虚者加巴戟天、仙灵脾等；清阳不升加柴胡、升麻、桔梗等；兼有瘀滞加桃仁、红花、丹参、郁金等。
验案
寒热往来案
冀某，女，51岁。
昼则身如冰水浸，自心中冷不可禁，虽穿厚衣不解；夜则身热如焚，虽隆冬亦必裸卧，盗汗如洗，头痛、左胁及背痛。情志稍有不遂则心下起包如球，痞塞不通，胸中窒塞。饮食、二便尚可，年初经绝。脉沉弦寸滑。先后住院11次，或称为更年期综合征，或称为内分泌失调，或称为自主神经功能紊乱。
处方：乌梅6克、炮附子15克、细辛4克、干姜5克、桂枝10克、当归12克、党参12克、黄连10克、黄柏6克、川椒5克。二剂寒热除、汗止、心下痞结大减，四剂而愈。已五年，生活正常，未再发作。
奔豚案
某男，63岁。
病奔豚三十余年，自觉有气从小腹上攻，攻至腹则腹胀痛，攻至胸则胸中憋闷疼痛，呼吸窒塞，欲死，连及头颈后背两臂皆憋胀痛，痛苦殊甚，全身无力，继则大口频频嗳气，气喷涌如山崩，气出则诸症稍缓，须臾复作，一日发作二三次或十数次，逐年趋重，情志波动时更重。脉弦大按之减，两尺沉。西医诊断冠心病、胃神经官能症、吞气症等。中医诊断为奔豚，乃肝肾阳虚、厥气上逆。
处方：乌梅6克、炮附子15克、干姜5克、桂枝12克、茯苓15克、白术10克、川椒5克、细辛4克、黄连8克、黄柏4克、党参12克、当归12克、沉香4克。此方加减，共服24剂，诸症渐减而愈，已二年未再发。
晕厥案
苏某，女，37岁。
每次行经则头晕呕吐，目系抽痛眼不能睁，时时晕厥，一日三五度不等，寒热交作，少腹寒痛，经血暗少，约五日后，经净方渐缓，已七八年，屡治不愈。脉沉弦细涩，舌淡而暗。乃肝阳肝血皆虚。
处方：乌梅5克、桂枝10克、炮附子10克、干姜4克、川椒4克、细辛4克、当归12克、党参12克、川芎7克、五灵脂12克、蒲黄8克、乌药8克、元胡10克、黄连8克、黄柏4克。经欲行时开始服用直到月经干净，每月服六七剂，素日服人参养荣丸，连服三月而愈，已二三年，经期生活劳作正常。
胁痛案
张某，女，38岁。
近来出现右胁肋隐痛不适，食欲不佳，自觉全身酸懒不适。望其面色晦暗不舒，精神不振。舌尖略红苔白而略厚，脉弦濡无力。诊为肝阳不足，夹火夹湿。
处方：乌梅10克、桂枝10克、炮附子6克、干姜4克、川椒4克、细辛4克、当归10克、党参10克、黄连6克、黄芩6克、柴胡6克。四剂病愈，已四年未再发。
药多源于自然界的植物、动物、矿物，药用部位含有一定的药物成分，但也常带有一些非药用部分，而影响疗效，并且不同药用部位药效有异。而原药材在发挥治疗作用的同时，也可能出现一些不良反应，这就需要通过炮制，调整药性，增利除弊，以满足临床治疗要求。今天小编给大家带来的这本书，堪称中药饮片移动的“博物馆”。这本书就是——
《中药饮片图鉴》
本书以最新版《中国药典》为依据，将各中药饮片拍成彩色照片，展示中药饮片外观性状、炮制程度、色泽变化和鉴别特点，为炮制的质量控制在文字描述和实物之间搭起桥梁，为中药饮片传统鉴别和外观质量控制提供直观的参考依据，并附以中药饮片来源、炮制方法、性状描述、功能主治等文字说明。图文并茂，清晰直观，信息丰富，堪称中药饮片移动的“博物馆”。