赵巍：特应性皮炎的中西医结合治疗体会（上）
北京中医医院皮肤科
开放 共享 积极 共赢
每周一
12:00
聚友会微信群讲稿首发
专注中医·始终原创
讲者介绍
赵巍，医学博士，讲师，主治医师，河南省中医院皮肤科科室副主任，科室特应性皮炎（湿疹）专病门诊负责人，全国名老中医药专家陈达灿传承工作室河南省中医院负责人。毕业于广州中医药大学中西医结合临床皮肤病专业（专业型），师从全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈达灿教授。发表论文30余篇，参编著作3部。兼任世界中医药学会联合会皮肤科分会理事，世界中医药学会联合会中药养颜分会常务理事，中国整形美容协会中医美容分会理事及炎症性皮肤病分会委员兼秘书，河南省中医药学会皮肤科分会委员。擅长：特应性皮炎、湿疹、荨麻疹等婴儿及儿童变态反应性皮肤病的中医药治疗。
本文根据赵巍在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
特应性皮炎的中西医结合治疗体会
我从研究生阶段就一直从事特应性皮炎的研究，有将近9年的时间了，在特应性皮炎的诊断和治疗方面有一些浅薄的体会，今天和大家一起来分享一下。
特应性皮炎，英文名字叫Atopic Dermatitis，简称AD，又称为特应性湿疹，过去也叫异位性皮炎或者叫遗传过敏性皮炎，是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性的皮肤病。它在不同年龄段当中皮肤患者中的发病，从婴儿到儿童以及成人当中都可以发病，尤其是到了儿童和青少年及成人阶段，这种异位性的表现更为明显，所以过去为什么叫异位性皮炎？因为发病部位，尤其是在这种特殊的部位，肘窝、腘窝这些异位性的部位。
在中医的诊断当中，现在把“四弯风”已经统一归纳为特应性皮炎的标准病名，实际上中医对于特应性皮炎的命名还有很多，除了“四弯风”以外，还有“奶癣”，“胎敛疮”，以及我近期发现的“腿臂弯生疮”的一个中医的病例。在明朝的《外科正宗》记载：“儿在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣。”在清朝的标准教材《医宗金鉴》当中提出来了“四弯风”，它描述了“四弯风生腿脚弯，每月一发最缠绵，形如风癣风邪袭，搔破成疮痒难堪”，指出“四弯风”的发病部位在腿弯和脚弯，一部分符合了现代特应性皮炎的发病部位，在腘窝和踝关节附近，实际上和现在的特应性皮炎在肘窝和腘窝这4个部位的表现还是不完全相同，近期我发现在清朝的《串雅内外编》当中描述了一个病名叫“腿臂弯生疮”，是指两腿弯，两臂弯生疮，痛痒经久不愈，这个描述和现代的特应性皮炎是非常符合的，这是目前在学术界尚没有提出来的一个特应性皮炎的中医病名。
特应性皮炎最常见的临床诊断还是在90年代欧洲的特应性皮炎协作组公布的威廉姆斯诊断标准，也是临床上最为常用的，因为它非常的简洁，包括了皮肤瘙痒史加上三条或三条以上的诊断标准，比如说目前可辨认的屈侧皮炎，全身的皮肤干燥，以及个人或家族的过敏史，屈侧部位的受累史以及早年发病和两岁之前的发病史。当然特应性皮炎还有很多的诊断标准，以及最早的 Hanifin和 Rajka的标准常常作为特应性皮炎临床实验当中最常用、最标准的诊断，以及国内学者的康克非标准、近年来的张氏标准以及儿童的姚氏标准都丰富了特应性皮炎的诊断。
我对特应性皮炎的诊断当中提出了“曲奇饼干”样的改变，这样非常容易记忆，“曲”指的是屈侧皮炎、屈侧发病史；“奇”通谐音“起”，一个指的是起病早，早年发病，另外是指这个病的奇痒难忍；第三个“饼”同“禀”，指禀赋不足及个人或家族的过敏史；“干”主要指全身的皮肤干燥，通过这4个字“曲奇饼干”样的改变，就能很快的牢牢的掌握住特应性皮炎最典型的临床特点。我在临床工作中发现，大夫也更容易或者是愿意诊断湿疹，而并不是诊断特应性皮炎，那么这样的皮肤病到底是特应性皮炎还是湿疹呢？实际上很多专家已经达成了共识，对于皮炎湿疹类的变态反应性疾病，主要有以下分类：相对明确的皮炎湿疹类疾病已经归纳到接触性皮炎的范畴，包括刺激性以及变态反应性接触性皮炎以及系统性接触性皮炎；而对于没有明确病因或者有多种病因的皮炎湿疹类疾病，可以归纳为湿疹的这种大的范畴之内，而这种湿疹又分为相对特应性的皮炎和湿疹，以及非特应性的湿疹，也就是我们说未归纳的、未分类的这种湿疹的范畴。我在临床中对于这类患者还是更倾向于诊断特应性皮炎，那么特应性皮炎和普通湿疹的最主要区别在哪里呢？我认为特应性皮炎的病程会更长，在国外atopic march翻译成中文，是指特应性皮炎的马拉松或者特应性的马拉松，特应性的进程等等，体现了特应性皮炎的发病时间比较长，另外更加容易见到早年的发病。此外特应性皮炎能见到皮肤的异常干燥，在传统的湿疹当中以及中医的湿疮当中，往往会在标准的教材中体现出，湿疹之所以成为湿疹，往往会有湿湿烂烂的表现，而在特应性皮炎当中，我们更容易见到的就是皮肤的异常干燥，而且特应性皮炎更容易见到家族或个人的过敏史，包括湿疹、荨麻疹、变异性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等等，另外对于儿童、青少年、成人及以上的那种患者，他的屈侧部位的表现会更加明确一些，尤其是肘窝和腘窝。
通常特应性皮炎的特应性主要体现在什么地方呢？我想应该是包含了以下几点。特应性皮炎的患者其实更容易见到家族的遗传过敏性体质及遗传的背景，就像国医大师王琦教授提出来的中国的9种体质，其中有一个特禀质，实际上就指的是这种过敏性的遗传背景，相对于普通人或者是普通的湿疹来说，他对外界的环境更加敏感，包括外界的过敏原、刺激源、细菌真菌病毒的感染以及精神心理因素、情绪的因素，他更加敏感，因而会导致疾病的反反复复发作，轻微的风吹草动就会复发。目前对于特应性皮炎的临床分期已经增加了4个时期，之前特应性皮炎的分期还是婴儿期、儿童期以及青少年期、成人期，在最新版的特应性皮炎的诊疗指南中，已经增加了老年期的患者，实际上老年期的患者也是能够见到，只是过去我们都诊断为老年性的瘙痒症，老年性湿疹等等，现在补充上，大于60岁的特应性皮炎表现的患者称为老年期的特应性皮炎患者。那么特应性皮炎的婴儿期，也就是小于两岁的这一类患者和婴儿湿疹有什么区别呢？实际上很多的专家也有不同的意见，研究特应性皮炎的专家认为实际上没有单纯的婴儿湿疹，全部都是特应性皮炎的婴儿期，另一部分专家就认为还有特应性皮炎的婴儿期以及婴儿湿疹，现在不管是中医和西医的标准教材当中，我们还能见到婴儿湿疹和特应性皮炎是单独分离的两个疾病，2020年最新的《中国特应性皮炎诊疗指南》当中就提出来，对于儿童特应性皮炎诊断的标准，上海交通大学的姚志荣教授提出来的姚氏标准，包含了三条以上的这种描述即可诊断：第一是瘙痒；第二是典型的形态和部位出现屈侧皮炎或不典型的形态部位同时伴发干皮症；第三是慢性或慢性复发的病程，这个标准对于诊断儿童以及婴儿的特应性皮炎有一定的参考意义，但是我也发现了对于刚出生不久的婴儿，我们诊断特应性皮炎还是比较困难的，因为很难满足慢性和慢性复发的病程。我在临床当中诊断特应性皮炎婴儿期的重要参考依据就是有典型的湿疹样的改变加上瘙痒，再加上有过敏性的家族史或者是干皮症，或者既有干皮症又有过敏性的家族史，都兼具着，我更加倾向于诊断为特应性皮炎的婴儿期。
特应性皮炎的合并症是非常常见的，也很多，包含了哮喘，变异性鼻炎以及眼部的损害，比如枯草热、过敏性结膜炎、鱼鳞病、肥胖及代谢综合征、精神障碍以及贫血等。临床上我还见到了特应性皮炎合并白内障的患者，国外有一个疾病叫Andogsky综合征，就是指特应性皮炎合并了白内障这种表现。很多专家提出来的特应性皮炎的进程或者特应性的进程当中提出来的最主要的发病特点，就是特应性皮炎的患者随着年龄的增长，除了特应性皮炎的皮肤表现以外，他还可能逐渐的发为或者合并有哮喘和过敏性鼻炎。
特异性皮炎的发病因素有哪些？或者说它的发病机制有哪些呢？现代医学认为它有很多发病的因素，我把它归结为种庄稼的理论。一个是种子学说，实际上就体现了遗传的背景，也就是家族过敏史，这种背景下导致了皮肤屏障功能的破坏，皮肤当中的保湿因子合成障碍，尤其是丝聚蛋白的基因合成障碍；第二个就是土壤学说，外界的环境因素以及目前发现的维生素D缺乏，以及现在研究比较热的，包括肠道的益生菌菌群的紊乱以及皮肤的微生态菌群的紊乱等等；还有害虫学说，包括了外界的一些微生物，包括细菌、真菌、病毒，外界的致敏物包括吸入性、食入性、接触性以及药物的这种致敏，包括刺激物：碱性的沐浴露肥皂、周围的环境过热、过干、湿度过低以及不良的情绪刺激等等。
特应性皮炎的中医发病机制在《外科正宗》中就提到“儿在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遗热与儿，生后头面遍身发为奶癣。”在《格致余论·慈幼论》记载：“儿在胎中，与母同体，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安。”实际上就指在怀孕当中母亲过食五辛，辛辣刺激和特应性皮炎的发病有着密切的联系。在临床工作中我也不时的问患者，在怀孕的时候有没有过食辛辣刺激性的食物，多数患者的母亲都有这种经历。《医宗金鉴》中提出来“四弯风”的发病，也就是特异性皮炎青少年成人期的表现和风邪的侵袭是分不开的。此外，在“胎（敛）疮”的描述当中，“胎中血热”也是和特应性皮炎的发病有着密切的关系。外界“误用烫洗、皮肤起粟，搔痒无度……即成湿（敛）。”这种表现，即急性发作的特异性皮炎，表现为急性渗出样的表现和误用热水烫洗还是有密切的关系。我在临床工作中发现，其实特应性皮炎和银屑病是有阴阳的对立的这种关系，特应性皮炎的发病往往是发生在阴经循行的部位，比如四肢的屈侧，而银屑病往往是发生在阳经循行的部位及四肢的伸侧，两者是否有着密切的关系，或者有阴阳失调的一种平衡失度呢？值得我们进一步的研究。目前对于特应性皮炎的中医发病机制，共识当中提出来的主要的特异性皮炎发病是因为心火过盛和脾虚失运造成的，外加禀赋不耐、胎毒遗热造成了这种表现，期间的外感邪气以及饮食失调是特应性皮炎发病的比较重要的兼加因素。特异性皮炎的中医发病实际上还有很多值得我们研究的地方，比如说禀赋、胎毒和遗传因素的关系以及中医的肾的关系；另外心火脾虚以及与西医的Th1/Th2细胞的免疫失衡的关系；脾虚与现代的肠道菌群失调；肺脾功能失调以及皮肤屏障功能障碍的关系，也都是值得深入研究的方面。
未完待续