【文献快递】既往栓塞或未行栓塞的出血性动静脉畸形的立体定向放射外科治疗结果

《Journal of Neurosurgery》杂志 2020年12月4日在线发表Mayo Clinic的Mariko Kawashima, Hirotaka Hasegawa, Masahiro Shin ，等撰写的《既往栓塞或未行栓塞的出血性动静脉畸形的立体定向放射外科治疗结果。Outcomes of stereotactic radiosurgery for hemorrhagic arteriovenous malformations with or without prior resection or embolization 》（doi: 10.3171/2020.7.JNS201502. ）。

目的:

破裂的动静脉畸形(rAVMs)的主要问题是复发性出血，这往往妨碍了立体定向放射外科(SRS)作为这些脑畸形的治疗方式。在这项研究中，作者旨在阐明SRS作为一种独立的治疗方式和对手术或栓塞后rAVM残余病灶的辅助治疗的作用。

影像学研究的进展和这些进展的提高带来了脑动静脉畸形(AVM)的偶发诊断的增加;然而，出血性卒中仍然是其诊断的主要原因。此外，破裂引起的出血与死亡率和并发症发生率分别高达29%和34%。众所周知，有出血史的AVMs未来出血的风险增加。正因为如此，对破裂的AVMs (rAVMs)的治疗的干预被广泛认为是合理的，尽管最近的前瞻性研究表明对未破裂的AVMs进行预防干预的安全性存在怀疑。

立体定向放射外科(SRS)可通过诱导内皮损伤、逐渐增厚的内膜层以及随后几年的畸形血管巢的血管血栓形成来有效地清除畸形血管巢。虽然SRS对于中小型AVMs是一种合理的微创治疗选择，但有些人认为在病灶消失前需要一段潜伏期有一定卒中风险，尤其是rAVM患者，因此切除或血管内治疗为首选。因此，在rAVMs病例中，SRS主要用于治疗后残留或脑深部的rAVMs，对于这些部位手术干预具有挑战性。换句话说，仅针对rAVM的SRS还没有得到强调，实际结果还有待阐明。因此，在本研究中，我们的目的是评估SRS作为一种独立的治疗方式以及作为切除和栓塞后的辅助治疗对rAVM的有效性和安全性。

方法:

对410例采用SRS治疗的rAVMs患者资料进行分析。根据之前的干预措施，将患者分为单独SRS组、手术联合SRS组(Surg-SRS)、栓塞联合SRS组(Embol-SRS)。将单独SRS组的结果与其他两组进行比较分析。

结果:

手术（Surg）-SRS组的闭塞率高于单独SRS组(5年累积闭塞率分别为97%和79%);而在栓塞（Embol）- SRS组和单独SRS组之间没有观察到显著差异。多变量Cox比例风险分析表明，既往手术切除史(HR 1.78, 95% CI 1.30-2.43,p <0.001)， AVM最大直径≦20毫米(HR 1.81, 95% CI 1.43-2.30, p<0.001》，处方剂量≧20 Gy (HR 2.04, 95% CI 1.28-3.27, p = 0.003)与较好的闭塞率相关。单独SRS组，SRS治疗后5年的年出血率为1.5%，之后为0.2%，10年显著的神经系统无事件发生率为95%；上述两项结果均未观察到组间差异。基于多因素分析，单独进行SRS治疗 (SRS alone)不是SRS治疗后出血或显著神经系统事件（SNE）的风险因素。这些结果也通过倾向性得分匹配分析得到证实。

讨论：

这项研究表明，单独SRS治疗具有良好的闭塞率(5年79%)和合理的安全性。单独SRS组的SRS治疗后出血风险发生率较低(5年内为1.5%，5年后为0.2%)，特别是考虑到未经治疗的rAVMs的年出血风险在4.5%至7.5%之间。此外，相当好的无显著神经系统事件发生率（the decent SNE-free rate）(10年95%)进一步证实了SRS本身的安全性。虽然有大量的研究报道AVM治疗的结果，但近期关注rAVM的研究较少，且很少单独描述SRS治疗rAVM的结果(表5)。因此，本研究将是选择最佳的rAVM干预措施的重要依据。

由于本研究中的患者并不能直接反映，因此必须阐明应单独考虑对急性急性患有rAVM患者进行急诊处理。根据专家意见，血肿清除和减压是必要的，，取决于其严重程度以挽救急性破裂患者发热生命。最好切除小的、浅表的、非重要功能区的动静脉畸形，并以急性或中期方式栓塞任何明显可及的血流相关或畸形血管巢内的动脉瘤。急性期后，应对AVM进行明确治疗，与本研究类似。

手术治疗的主要优点是立即减少出血的危险。然而，术后残余是罕见的，但可能的，而且术后出血的风险并不总是零。手术相关的并发症也很重要。事实上，最近的一系列外科手术已经报道有87%-100%的完全闭塞率，14%的术后出血的发生率，7%-15%的出现神经系统功能障碍的发生率。在10%的我们队列中观察到有手术的并发症发生率。虽然传统上SRS被认为是治疗rAVM的第二佳方法，并且对深部的或功能区的畸形血管巢不适用，但考虑到我们研究中获得的良好结果，SRS作为一种合理的独立治疗方式似乎是可以接受的。此外，手术后恢复使用SRS也是可行的，因为多变量分析显示，与单纯SRS相比，既往手术干预与较好的闭塞机会之间存在关联。尽管治疗组之间的基线特征存在一些差异，但通过匹配的队列分析证实了类似的结果。尚不清楚Surg-SRS组有较好闭塞率的原因;然而，血液流入的部分中断可能阻碍了内腔血流，可能促进了辐射诱发的腔内血栓形成和随后的闭塞。相反，手术进行得越多，与治疗有关的侵袭和并发症就越容易出现;因此，如果可行的话，越简单的治疗一般越好。SRS可作为对计划完整切除后的残余病灶的单独或抢救处理。出血和SRS之间的间隔时间比预期的要长(10.6个月)。这主要是因为大多数病人是在接受了急症治疗和随后的康复治疗后才转到我们这里来。此外，在发现出血后几个月的随访研究中发现了残余的AVMs。然而，这些发现不太可能影响SRS的结果。

栓塞- SRS组潜伏期SRS治疗后出血率稍好，但多因素分析未见有利或不利影响。原则上，栓塞也是一个很好的选择;有报道成功率高于90%，特别是对SMG I- II 级AVMs。在高达11%的病例中，手术后在高达22%的患者中可发生缺血性病变，总体并发症发生率和死亡率可分别高达14%和3%。在目前的研究中，几个患者实际上也经历了并发症。

用SRS联合栓塞，最初被认为是一个很好的组合(因为栓塞可以将病灶缩小到SRS可以适当应用的水平)，但联合治疗最终由于可能会不利地降低闭塞率而受到质疑。然而，这仍然是一个正在进行的讨论，这种联合还不应该放弃。

的确，在我们的研究中，栓塞-SRS治疗组的闭塞率是不错的，尽管畸形血管巢的大小比单独SRS组大。同时，值得注意的是(关于栓塞的目的)从缩小病灶大小转移到对可能的出血的靶向栓塞。在过去的20年里，AVM的最大尺寸限制在SRS中逐渐增加。已有证据表明，即使对于大的AVM(10-20毫升)，常规剂量的单次SRS也是安全的。

较大的AVMs (>20 ml)，在2000年中期之后采用体积分期的SRS。因此，以减少体积为目标的SRS治疗前栓塞可能不像以前那么重要;SRS治疗栓塞的目标已经转移到针对可能的出血的栓塞，如畸形血管巢内的动脉瘤。

本研究有几个局限性。首先，作为一项回顾性研究，它在本质上受制于治疗方式的选择所造成的偏差。为了尽量减少潜在的偏倚，我们不仅进行了多变量分析，还进行了匹配的队列分析，产生了相似的结果。因此，所得结果是有效可靠的。虽然可以通过前瞻性研究来评估SRS对出血性AVMs的疗效，但由于AVMs的少见和对此类患者需要紧急医疗，开展这类研究是困难的。因此，包括尽可能多的患者的回顾性病例系列是最好的方法。第二，由于排除了需要分期SRS的高级别AVM，本研究没有提供任何关于其管理的建议。此类患者可能需要多学科治疗策略，包括要耐受一些轻微的副作用。第三，由于栓塞- SRS组的大多数患者是在2000年前接受治疗的，因此没有考虑血管内技术的最新进展。同样，由于队列中此类患者数量较少，不能参考靶向栓塞的疗效。因此，进行进一步的病例积累和再分析是可取的。

虽然存在这些局限性，但这项研究仍具有科学意义，因为它证明了SRS对rAVM的各种治疗方式的长期疗效，不仅是一种单独的治疗方式，而且是切除或栓塞失败后的一种抢救治疗。

虽然应在确定适当的考虑病人的特征、AVM放射影像学特征,和特殊位置（in-facility circumstances）的情况下,确定性治疗rAVM，单独SRS将是一个合理的选择,就是有证据可以得到5年的79%的闭塞率,年延迟性出血率1.5%,10年的无显著神经系统的发生率95%。SRS也可用于初始干预后残留的AVMs;值得注意的是，对切除手术失效的AVMs取得了优异的结果。

结论:

rAVMs的治疗策略应充分考虑与患者相关的多种因素。单独SRS对出血性AVMs是有效的，SRS治疗后出血的风险很低。SRS也可以很好地用于初次干预残余的AVMs，特别是在切除术失效后。