不同类别肿瘤患者，免疫营养咋进行？答案在这里！

众所周知，营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应贯穿肿瘤发生、发展的整个病程。

• 肿瘤在发生发展过程中，会增加机体的代谢消耗，破坏机体免疫功能，造成炎性因子释放，晚期肿瘤还可导致恶病质；

• 手术、麻醉等创伤应激可导致肿瘤患者多种激素和细胞因子分泌失调，引起炎性反应综合征等炎性反应，以及各种免疫细胞功能失调；

• 放疗会影响肿瘤局部和肿瘤周围正常组织的功能，造成黏膜损伤、免疫屏障破坏、菌群失调等并发症；

• 化疗在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞也有损伤，影响患者的食欲及食物摄入，导致营养不良、免疫细胞比例失调等。

在这样一种复杂的环境下，如何改善肿瘤患者的营养状态，提升肿瘤患者的免疫功能，肿瘤患者的免疫营养显得尤为重要。

什么是免疫营养？

免疫营养是一种对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症变化具有重要调节作用的靶向性营养治疗，是肿瘤营养治疗的重要分支。

免疫营养可以针对营养不良、代谢异常、免疫失衡及炎性反应等几个方面，改善肿瘤患者的营养、代谢和免疫状态，抑制炎性反应，切断上述因素互相促进的恶性循环。

免疫营养素主要包括哪些？

某些特定的营养物质，在提供能量和营养底物、维持机体氮平衡和组织器官结构与功能的同时，还能调控应激状态下的机体代谢、炎性介质的产生和释放、增强免疫应答能力、维持肠道屏障功能和抗氧化功能等，有些元素还具有直接抗肿瘤的作用。

这些营养物质统称为免疫营养素，主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、维生素、微量元素、益生菌和益生元等。

哪些患者需要进行免疫营养？

「第八届全国肿瘤营养学大会」在会上报道对中国 80 家医院共计 47488 例恶性肿瘤患者进行营养状况调查结果显示，我国三甲医院住院肿瘤患者总体营养不良的发病率为 80.4%，其中，中重度营养不良率高达 58%。

由此看来，基本上所有肿瘤患者在肿瘤的不同时期都有必要进行免疫营养治疗。

不同类别的肿瘤患者如何进行免疫营养？

依据《肿瘤免疫营养治疗指南（2020 版）》，对于不同肿瘤类别、不同治疗阶段，推荐的免疫营养方案不一样，具体如下：

1. 上消化道肿瘤手术患者，无论术前营养状况如何，推荐围术期应用免疫营养治疗（推荐级别：A，1a）

一项纳入 21 项研究的荟萃分析显示，免疫营养能显著减少择期手术患者感染和伤口并发症的发生率，并且缩短住院时间，但对远期死亡率无显著影响。

欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）指南认为，胃肠道大手术患者术前和术后应用包括精氨酸补充饮食在内的营养制剂，能明显降低术后感染率并缩短住院时间。

2015 年，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）指南指出：药理学剂量的鱼油脂肪乳剂可减少血清 IL-6、TNF-α 水平，减少术后感染和全身炎性反应综合征发生，缩短住院时间，改善结肠癌患者的临床预后（A 级证据）。

2. 头颈部肿瘤手术患者，围术期应用免疫营养治疗能够缩短住院时间，减少瘘管发生率和感染率（推荐级别：A，1a）

2018 年 Howes N 等根据 Cochrane 等数据库发表了一项纳入了 19 个随机对照试验（1099 例参与者）的系统评价，结果发现：

和对照组相比，免疫营养治疗虽然不能影响住院时间、伤口感染率和全因死亡率，但可降低术后瘘管形成的风险，其标准护理和免疫营养组瘘管形成的绝对风险分别为 11.3% 和 5.4%，RR 为 0.48（95% CI = 0.27～0.85）。

其他一系列研究也发现对头颈部肿瘤手术患者进行免疫营养治疗可以降低局部感染率。

3. 膀胱癌手术患者，围术期应用免疫营养能够改善炎性反应状态和免疫反应（推荐级别：B，2b）

2018 年 Hamilton-Reeves JM 等研究了围术期应用免疫营养制剂对根治性膀胱切除术患者免疫和炎性反应指标的影响，结果显示免疫营养治疗能纠正 TH1-TH2 平衡，改善炎性反应，避免手术带来的精氨酸消耗。

但是相关研究相对较少，因此证据级别强度一般。

4.

• 化疗患者，补充谷氨酰胺能够改善儿童急性淋巴细胞性白血病患者的营养指标（推荐级别：B，2b），

• 改善进展期胃癌患者的肠粘膜屏障功能以及免疫功能（推荐级别：B，2b），

• 改善长春新碱诱导的神经毒性，改善感觉神经功能。放疗患者，口服谷氨酰胺能够减少化疗/放疗的头颈部肿瘤患者的黏膜炎发生率，降低其严重程度，对直肠癌术前放化疗患者有一定抗炎和减少激素应激反应的作用，益生菌能够降低宫颈癌放疗导致的腹泻和腹痛发生率，减少腹痛时间（推荐级别：B，2b）

2015 年，欧洲肿瘤内科学协会（ESMO）与多国支持癌症护理协会/国际口腔肿瘤学会 (MASCC/ISOO) 指南均推荐：对于盆腔肿瘤化疗和（或）放疗的患者，建议使用含乳酸杆菌的益生菌预防患者腹泻；对于接受放疗或放化疗的口腔癌患者，应用口服锌补充剂来预防口腔炎可能获益。

2016 年美国营养与饮食学会（AND）指南提出：对于肿瘤患者化疗诱导的周围神经炎，可考虑应用免疫营养素，如维生素 E、钙、镁、乙酰左旋肉碱、谷氨酰胺、谷胱甘肽等。

近年来，关于谷氨酰胺的研究不断增多，其中许多结果显示谷氨酰胺改善免疫功能和抗炎的作用。即使目前并没有充分的证据支持谷氨酰胺在细胞毒治疗和靶向治疗等方面的应用，但这些最新的研究成果可能会为今后指南的更新提供循证依据。

5. 造血干细胞移植患者，免疫营养可能降低患者的移植物抗宿主病发生率（推荐级别：B，2b）

对于造血干细胞移植的患者，肠外应用谷氨酰胺相比肠内应用更能改善负氮平衡、缩短住院时间、降低严重的黏膜炎和血液感染的发病率，故 ASPEN 指南对此推荐肠外应用药理剂量的谷氨酰胺（C 级证据）。

ESPEN 指南认为造血干细胞移植的患者可能从谷氨酰胺强化的肠外营养中获益（B 级证据）。但是目前造血干细胞移植患者应用免疫营养治疗的临床试验较少，证据尚存不足。

6. 对于存在恶液质的肿瘤患者，可以应用富含 w-3 系不包含脂肪酸的营养制剂（推荐级别：C，4）

2016 年 ESPEN 指南指出，对于接受化疗且存在体重丢失和营养不良风险的进展期肿瘤患者，建议应用含长链 ω-3 脂肪酸或鱼油的营养添加剂，以稳定或改善食欲、食物摄入、瘦体组织和体重。

2015 年日本肠外肠内营养学会指南指出，可推荐尝试应用包括不饱和脂肪酸（EPA 等）在内的免疫营养素，可通过下调 NF-kB 的活性、抑制炎性反应性细胞因子等机制以拮抗系统性炎性反应，从而让患者获益。

但是，指南对肿瘤患者恶液质状态的免疫营养治疗推荐强度和级别都非常低，不足以支撑临床推荐。

7. 对于存在败血症，血流动力学障碍的患者，不推荐应用精氨酸（推荐级别：A，1a）

败血症患者常存在血流动力学不稳定的情况，L-精氨酸被认为会在体内代谢产生一氧化氮，加重败血症患者的血管扩张，导致败血症血流动力学更加不稳定。对于败血症、血流动力学障碍的患者，相关指南不推荐应用含有精氨酸的肿瘤免疫营养。

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参考文献

1.  崔久嵬，卓文磊，黄岚，许川，孙学军，刘玉迪，田慧敏，梁婷婷，陈萍，陈博，刘秋燕，应杰儿，李宁宁，张安平，于洋，周智峰，吴秀凤，郭晓玲，赵玲娣，翟军亚，杨朝阳，等. 肿瘤免疫营养治疗指南 [J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2020, 7(2): 160-168.

2. Kaźmierczak-Siedlecka Karolina, Daca Agnieszka, Folwarski Marcin, et al. Immunonutritional support as an important part of multidisciplinary anti-cancer therapy[J]. Cent Eur J Immunol, 2020, 45: 454-460.

3. Venter C, O'Mahony L. Immunonutrition: the importance of a new European Academy of Allergy and Clinical Immunology working group addressing a significant burden and unmet need. Allergy, 2021, undefined: undefined.

4. Lyra Marília de Melo Freire, Meira Junia Elisa Carvalho de, Guedes Glaucevane da Silva, et al. Immunonutrition in head and neck cancer: Systematic review and metanalysis of its clinical and nutritional effects[J]. Clin Nutr ESPEN, 2021, 41: 30-41.

5. Tesauro Manfredi, Guida Andrea M, Siragusa Leandro, et al. Preoperative Immunonutrition vs. Standard Dietary Advice in Normo-Nourished Patients Undergoing Fast-Track Laparoscopic Colorectal Surgery. J Clin Med, 2021, 10: undefined.

6. D'Ignazio Alessia, Kabata Pawel, Ambrosio Maria Raffaella, et al. Preoperative oral immunonutrition in gastrointestinal surgical patients: How the tumour microenvironment can be modified[J]. Clin Nutr ESPEN, 2020, 38: 153-159.

7. D'Ignazio Alessia, Kabata Pawel, Ambrosio Maria Raffaella, et al. Preoperative oral immunonutrition in gastrointestinal surgical patients: How the tumour microenvironment can be modified[J]. Clin Nutr ESPEN, 2020, 38: 153-159.