【每周一例】第63期讨论实录 前纵隔富血供之争！
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错过:
前纵隔占位，动脉期强化明显，静脉期退化慢，考虑血管源性可能性大
王秀仙:
左前纵隔肿块，边缘清晰，密度不均，与纵隔大血管分界不清，明显强化，周围实性成分厚薄不均，强化程度接近血管，中央低密度区渐进性强化，静脉期范围缩小，冠矢状位似见一蒂伸向纵膈内血管间隙，左侧胸腔积液，富血供肿瘤，考虑1、CD恶变 2、副节瘤
一切∮随缘:
左前纵隔肿块，形态尚规则，边界清，外侧与肺组织交界，肺组织受压推移，内侧与肺动脉相贴，平扫密度不均匀，增强后边缘明显强化，等同于血管强化，内部囊变坏死无强化，考虑1：血管肉瘤 2：神经内分泌癌 3：胸腺瘤 4：CD 5:副节瘤
红星:
男，65岁
间断咳嗽、咯痰6年，加重伴喘息1月。定位前上纵隔内偏左侧，病灶形态类圆形，不规整，平扫密度欠均匀，CT值31-47Hu，增强扫描明显花环状强化，强化幅度接近大血管，主动脉期外围强化最大值达247Hu，内部78Hu，静脉 期外围179Hu，内部140Hu，强化非常高。肿块靠近肺界面较清楚光整，纵隔面与大血管之间间隙除了受压之外，界面不是很清楚，尤其与肺动脉主干分界更是不清楚，纵隔见多发淋巴结肿大。前纵隔的占位常见胸腺癌，年龄符合，部位也是符合，推移的方式也是符合，考虑纵隔恶性占位性病变并区域淋巴结转移，胸腺癌并侵犯肺动脉。鉴别诊断：胸腺神经内分泌肿瘤（类癌？）、纵隔淋巴瘤（强化太明显，侵袭太明显，不像淋巴瘤）。另外肺窗没有给出，不知道肺部情况如何，这边病人有长达10年吸烟的背景，间断咳嗽、咯痰6年，难道肺部没有什么征象吗？这个是不是挖坑。鉴别诊断增加考虑小细胞癌纵隔淋巴结转移，侵犯肺动脉可以。
哦落花时节:
左前混杂等低密度纵隔肿块，边界较清，增强动脉期明显环形强化，强化内壁不光整，静脉期强化环增厚，邻近结构稍推移，考虑良性，血管源性肿瘤可能。
淘时光:
前纵隔偏心性大肿块，富血供，强化快进快出，内见坏死，考虑副节瘤，鉴别神经内分泌癌
宇宙星空:
左前纵隔一占位性病变，边缘模糊，增强后病灶边缘明确强化，其内云雾状强化，支持恶性，考虑胸腺癌，鉴别胸腺瘤、CD.
金豆:
定位前纵隔，边缘光滑 增强边缘明显均匀强化，中央无强化 考虑良性病变，CD可能，鉴别胸腺癌。
宇宙:
左前纵隔类圆形肿块，边缘光整，密度不均，与纵隔界面消失，增强边缘明显环形强化，与动脉血管相近，中间低密度区，延迟略有强化，考虑CD，鉴别胸腺癌，节神经瘤
小锁:
定位：胸膜掀起，纵隔血管供血，考虑纵隔来源的肿瘤。病灶实性部分血管样强化，考虑CD，鉴别血管性病变，异位甲状腺。
夏威夷的风:
纵隔左侧旁肿块，形态规则，边界清，外侧与肺组织交界，肺组织受压推移，内侧与肺动脉相贴，平扫密度不均匀，增强后边缘明显强化，等同于血管强化，内部囊变坏死无强化，考虑：副节瘤、 SFT、 神经内分泌瘤 、异位甲状腺 、肉瘤
孔儿:
前纵隔内见不规则软组织肿块影，边界尚清，增强扫描动脉期周围明显环形强化，中央坏死明显，延迟强化，考虑神经源性肿瘤，异位嗜铬细胞瘤可能，鉴别CD
张延军:
左前纵隔内肿块，密度不均，渐进性明显强化，与血管同步强化曲线，向中心充填，血管源性肿瘤?CD?
红日东升:
前上纵隔肿块，显著的渐进性强化，根据强化特点考虑透明血管型CD。副节瘤也可显著强化，但临床多合并高血压。
丽:
老年男性，前纵隔团块状软组织肿块，偏侧生长，与临近血管分界不清，增强后肿块周边明显血管样强化，强化程度同周围动脉，中心呈低密度，静脉期强化呈渐进性强化，考虑副节瘤可能大，鉴别神经内分泌肿瘤，CD，血管源性肿瘤（血管外皮细胞瘤，血管肉瘤）
joyzhy:
定位：前纵隔。强化明显同血管。坏死明显。年龄偏大。考虑副节瘤，鉴别CD，还有少见的血管来源肿瘤。
采莲:
老年男性，慢性咳嗽咳痰6年，加重伴喘息1月，有吸烟史，左前上纵隔肿块，增强后明显强化，环形强化，壁成血管样密度，内部低密度，肺动脉明显受压，考虑血管样病变？CD？肺动脉血管肉瘤？
Cong.:
老年男性，病程6年，前纵隔占位性病灶，浅分叶，其内见坏死，增强扫描动脉期明显强化，其内坏死区无强化，静脉期CT值下降，临近血管未见明显侵犯，强化几乎等同于血管，考虑胸腺类癌，待排CD或血管源性病变
三个石头:
前纵隔偏侧占位，增强动脉期周边明显强化，与动脉一致，好像内乳动脉也进去了，静脉期有向内充填的趋势，可惜没有延迟期。考虑有血管源性，CD伴坏死或者囊变，神经内分泌肿瘤，都可以这样强化。
看图说话:
左前纵隔内肿块，密度不均，边缘明显强化，与血管强化程度一致，向中心充填，考虑血管源性肿瘤，血管肉瘤?CD?
弯弓射大雕:
左前纵隔致密肿块，增强后肿块明显强化，中心区低密度坏死无强化。考虑副节瘤可能，鉴别神经内分泌肿瘤，CD，N源性肿瘤
彼岸花:
前纵隔病变常见的为淋巴瘤、生殖细胞肿瘤（畸胎瘤、精原细胞瘤、内胚窦瘤）、甲状腺肿、胸腺瘤、胸腺增生、转移。不常见的有胸腺癌、胸腺囊肿等。
大雄:
定位都没有疑问--前纵隔
强化特点：然后看这个病灶最大的特点--显著强化， 富血供
动脉期超过200HU， 静脉期170HU， 接近大动脉
纵隔明显富血供的肿瘤疾病谱？
CD、异位甲状腺癌、 甲状旁腺腺瘤、副节、血管源性肿瘤
纵隔血管源性肿瘤这么富血供的其实没见过， 只是推测，比如血管瘤
毛勤香:
左前纵隔一占位性病变，边缘模糊，增强后病灶边缘明显强化，其内云雾状强化，支持恶性，考虑胸腺癌，长期吸烟史，类癌可能性大
宇宙星空:
左前纵隔一占位性病变，边缘模糊，增强后病灶边缘明确强化，其内云雾状强化，支持恶性，考虑胸腺癌，鉴别胸腺瘤、CD
大雄:
异位甲状腺癌，一般比较容易钙化
海绵状血管瘤也比较容易钙化
其实常规一点，还是CD与副节鉴别
CD血供比较丰富，但是我还没有见过一例能达到200以上的
平常心：
副节瘤的坏死是破布样坏死
不是这样中央型的，是东一片西一片的
丁啸:
副节也有不分泌儿茶酚胺的。
大雄:
嗯 ，副节瘤大多数有高血压
少数可以没有高血压
囊变不是坏死，可以强化
本例小结
影像及临床:
1.老年男性，咳嗽、咳痰6年，伴喘息1月
2.前纵隔孤立巨大块影，不规则，边界可分辨。肿块触角样延伸至主动脉窗及中纵隔等处，这提示病灶不是非常坚韧或抱团！但病灶与大血管之间脂肪间隙尚存。
3.病灶平扫密度较均匀，且大致类似于胸壁肌群。
4.动脉期显著环形强化、耀眼夺目，接近主动脉！血管未见受侵，亦未见充盈缺损。
静脉期有衰减但中央部分渐进强化，这提示病灶中央仍主要为有生命的实性成分。
综合分析：
1.会是胸腔内甲状腺肿吗？如此明亮会想到甲状腺来源，但该块影并非由胸廓入口处延自颈根部，且平扫密度不够高，因为甲状腺天然摄碘。
2.会是巨淋巴结增生症吗？发生部位以及动脉期近似主动脉的强化程度会让人首先想到CD！反差如此之大环形强化少见，除非瘤体内毛细血管玻璃样变或纤维化广泛。
带来的另一个困惑之处在于，瘤体似乎偏于柔软，见缝就钻，CD似乎很少干出这种事儿。
3.会是海绵状血管瘤吗？静脉期及延迟期强化程度应当是递增的。较少如此夸张的动脉期强化。
4.会是副节瘤吗？不均匀显著强化，瘤体异常柔软，可以符合副节瘤。
患者没有血压异常升高，自然不会有酚妥拉明实验。也没提供有儿茶酚胺分泌过多的相关临床表现，如头痛、心悸、潮汗等等，似乎少些旁证。
本病例的意义在于，强化异常显著的纵隔包块，不要忘记副神经节瘤！
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编辑：马 勇 孔淑凤
审核：徐 晓