猪苓汤详析及临床运用验案
猪苓汤，中医方剂名。为祛湿剂，具有利水，养阴，清热之功效。主治水热互结证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。临床常用于治疗泌尿系感染、肾炎、膀胱炎、产后尿潴留等属水热互结兼阴虚者。
伤寒之邪传入于里，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津之证。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，故小便不利、发热、口渴欲饮；阴虚生热，内扰心神，则心烦不寐；水气上逆于肺则为咳嗽，流于胃脘则为呕恶，注于大肠则为下利；舌红苔白或微黄、脉细数为里热阴虚之征。治宜利水清热养阴。方中以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可健脾以助运湿。佐入滑石之甘寒，利水、清热两彰其功；阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。
五药合方，利水渗湿为主，清热养阴为辅，体现了利水而不伤阴、滋阴而不碍湿的配伍特点。水湿去，邪热清，阴津复，诸症自除。
本方以利水为主，兼以养阴清热，主治水热互结而兼阴虚之证。临床应用以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为辨证要点。
本方可用于热淋、血淋、尿血之属于水热互结而兼阴虚者。用治热淋，可加栀子、车前子，以清热利水通淋；用治血淋、尿血，可加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血。
因本方为渗利之剂，若内热盛，汗出多而渴者忌用。
重要文献摘要
1.原书主治
①《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。” [1]
②《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”
2.方论选录罗美《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃中之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴。佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？顾太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。
猪苓汤临床运用
猪苓汤
作者/王绵之等
王绵之
猪苓（去皮）、泽泻、茯苓、阿胶、滑石碎各一两（9克），上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
现代用法：作汤剂，但阿胶不入煎，待药煎成后溶入和匀服。
利水清热养阴。
水热互结，小便不利，发热，口热欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利。血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。
猪苓汤和五苓散，一个是用的桂枝、白术，一个用的是阿胶、滑石。组方中各药的用量，都是一样的，等份。还有一个是散剂，一个是汤剂。
换句话说，猪苓汤证用药量大，它治疗水热互结、小便不利而阴伤，甚至于可以出血；由于阴伤，还可以见到心烦。而且能够饮水，不会产生水逆，但毕竟下面有停水，所以喝水也不多。还可以见到口渴或咽喉干燥。
从这些方面，理解这两个方子的主治点不同。少腹的胀痛，因为有不通的地方。
如何区别水热互结、膀胱蓄水，很明显的，小便不通，水则停；舌质红，舌苔白，脉细数，不能用桂枝，由于有热，所以用甘寒的滑石，滑窍利尿，而甘寒的滑石兼有生津的作用，所以它滋阴利水。
《伤寒论》的少阴篇有猪肤汤，有黄连阿胶汤。阿胶、甘草，止血。猪皮能够滋阴而不能补血，所以猪肤汤可以治少阴阴虚有热、咽痛。
刘守洪
猪苓汤的功用，主要是滋阴利水，尤宜于水热互结，小便不利，渴饮，心烦不得眠。
用本方治肾积水。
某男，60岁。诉尿频、尿急、尿痛，同时右侧腰区疼痛，静点青霉素无效。
检查：右肾区叩痛，B超示：右肾盂扩张，宽2.0厘米。诊断：右肾积水，症见腰部疼痛，舌质淡，苔薄白，脉弦滑。
予猪苓汤加乌药、车前子、狗脊。18剂，B超复查：右肾大小正常，肾皮质部回声均匀，其内未见明显光团，右肾积水消除，痊愈出院。
治疗肾积水应本着急则治其标的原则，迅速消除肾积水，以免造成肾功损害。
本证属水气内结，水停于肾，肾气不化而成积水。治宜滋阴利水。猪苓汤滋阴清热，分利水气，其中猪苓、茯苓淡渗利水，阿胶滋肾养阴，滑石、泽泻利水清热且不伤阴。
故本方通利水气而不伤肾，养阴扶正而不滞邪，故临床取得较为满意效果。
又，本方治肝硬化腹水，某男，50岁。自诉经某医院诊断为肝硬化。腹腔有明显移动性浊音。腹膨如鼓，按之坚满，腹壁脉络显露，形体消瘦，语音低弱，口干不欲饮，大便稀，小便短少，行动则气急，脐疝明显，双手大、小鱼际均呈“肝掌”状。舌红绛，光剥无苔，脉细数无力。
用猪苓汤加白芍、白术、郁金等。
经1个半月的加减治疗，患者腹水全部消除，腹胀、纳差、气促、脐疝等症逐渐消失，血红蛋白上升，随访1年，未见复发。
肝硬化腹水是由于肝、脾、肾受病，气滞、血瘀、水蓄而成。
本证属肝肾亏损，脾虚水停，治宜滋补肝肾，健脾育阴利水之法。且乙癸同源，肝受损，必累肾，治疗上应兼顾三脏。遵“治肝当先实脾”之旨，用白参、云苓、白术为主以益气健脾；枸杞、白芍、枣皮补益肝肾，柔肝敛阴；猪苓、泽泻淡渗利水而不伤正气；丹参、郁金入肝经，活血祛瘀而生新；阿胶入肝、脾、肾，育阴补血而致生化无穷。
因滑石属寒凉之品易伤胃，凡脾虚气弱者必去之。诸药配合。能使正气振，水邪除，诚能获效。
卢玉霞
本方加减治泌尿系结石阴伤气弱者。
某女，34岁。下腹部疼痛，右下腹为甚，且向阴部放射，小便涩痛，大便干结，经B超检査确诊为输尿管上段结石，诊见面色苍黄，脉细弦数，舌质红，苔根薄黄腻。右下腹麦氏点压痛、右侧输尿管上段有压痛及反跳痛。
辨证为湿热久蕴，伤阴熬液而成结石。
治宜滋阴清热，通淋化石，猪苓汤加威灵仙、生黄芪。
7剂后，尿变浓浊，时见泥状颗粒，下腹部自觉舒畅，B超复査结石消失。
泌尿系结石，中医属“淋证”中之“石淋”范畴。本证属湿热久蕴，伤阴熬液而成结石，治宜滋阴清热，通淋化石。
方中阿胶养阴生新，于肾中利水，即于肾中养阴；滑石甘滑而寒，去热而滑利；佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊而不留瘀壅，亦润真阴而不苦其枯燥，泽泻亦为淡渗之品，与二苓合为渗利小便之用，五药合方，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪。再配黄芪益气利水，威灵仙活血消石，以助排石之功。
全方虽无通淋排石性专力宏之药，却能收到恰如其分之效。
闻志龙
本方治乳糜尿，某女，47岁。患者有乳糜尿病史12年，双侧乳腺小叶增生症病史3年。4月前患者因劳累而致小便混浊，白如米泔，夹有白色凝块，伴头晕脑胀，午后潮热，腰膝酸痛，舌质红苔黄腻，脉濡细。
査尿常规呈乳白色，混浊，蛋白（++++），红细胞（+++）。乳糜定性试验阳性。四诊合参，证属阴虚湿热下注，拟养阴清热利湿为治。
方用猪苓汤加青蒿。10剂，诸症皆失。守方继进20剂，乳糜尿病情稳定，痊愈出院。
本案乳糜尿因劳累而复发，脉证合参，病机为阴虚湿热下注当属无疑，用猪苓汤养阴清热利湿，加青蒿增强清热化湿之功。
药证合拍而收显效。
然本方治愈乳腺小叶增生症，此与患者年近70岁，冲任失调有关，故而本方当有调摄冲任之功。
还用本方治慢性肾盂肾炎急性发作，而兼有阴分已伤者。某女，50岁。患有慢性肾盂肾炎病史12年，3天前因劳累致小便频急，淋沥涩痛，腰痛，低热，口苦口干，舌苔黄腻，脉濡数。证属劳淋阴虚湿热下注，治拟利湿清热养阴，方用猪苓汤加蒲黄。7剂尽，诸症消失，复査尿常规正常。
再进5剂巩固疗效，后以知柏地黄丸善后，随访1年未复发。
患者久患淋证，反复不已，湿热久羁化火伤阴，而成劳淋阴虚湿热互结之证。
病发之初首当清利，稍事养阴，猪苓汤利湿清热养阴，以清利为主，故用之甚为得当，因虑其清利之力弱，故加用生蒲黄活血利水。急性发作得到控制后，改用知柏地黄丸，标本兼顾治本为主，效果满意。
谢鹏程
本方滋阴，曾用治口渴，某男，52岁。
患者半个月前突发口渴，夜间尤甚。经某医院排除糖尿病、甲亢、垂体疾患等实质性疾病。询之，口渴喜呼饮，夜半常因口干舌燥而醒，心中微烦，余均正常；观其面色微黯，舌质淡红，苔满布舌面，根厚，白上浮黄，脉沉细。
辨为下焦水热互结，津气不能上承，治宜清热利水，佐以通阳化气，用猪苓汤加黄柏、知母、肉桂。3剂渴症见减，继进2剂后症状消失。
口渴一症，多因水热互结于下焦，膀胱气化失司，津气不能上承所致。
患者仅诉口渴一症，难辨其寒、热、虚实，只得舍症从舌、脉。
其舌上满苔，白上浮黄，脉弦细，并无阴液不足，虚火内炽之象，乃属内有水湿，火热实邪之病；其苔根厚，提示病在下焦。
舌、脉症合参，正属水热之邪互结于下焦之猪苓汤证。治以猪苓汤合肉桂清热利湿，通阳化气。俾热清湿化，膀胱气化功能正常，则津液得以上承，循其常道，口渴自解。
方中阿胶虽属滋腻厚味，但在大队利湿药中，无碍于利湿；肉桂虽辛热，但少量用之以为佐药，则能增强膀胱气化之功，所谓阴中求阳，阳中求阴是也。《内经》云：“必伏其所主，而先其所因”，应为临床所注意。
阴虚水肿
主编/吕郁哉等
左XX，男，60岁。1979年3月下旬初诊。
患肺气肿已数年，每至冬季，喘咳气短，发绀，不能平卧。
前数年每至冬季，发病较重，即住院治疗，历次诊断为肺源性心脏病。以往发病，小便较通利，未发水肿。去冬不能上班，在家休息，服药维持，未发重症。
今春偶发胸闷气短、腰痛，小便不利，渐发腹胀，四肢浮肿，胸脘及臀部肿甚，胫脚部掀肿，按之陷指。其人面容苍暗，肿胀如上述，诊脉沉数，苔淡黄。
经年咳喘，痰液凝聚肺脏，呼吸失去平衡，形成换气不良，呼出浊气不扬，吸入清阳不充，遂发现紫绀。
肺为水之上源，肺气不畅，通调失司，津不润下，真阴偏虚，因而肾气不行，发为水肿。
脉沉数、苔淡黄，为阴虚内热。
症系阴虚水肿，宜益阴生津，平喘消肿。
用《伤寒论》猪苓汤加味治之。
处方：
猪苓9克，茯苓15克，泽泻9克，阿胶9克（烊化），滑石10克，苏梗5克，桑皮9克，防己9克。
一日一剂，水煎，分二次服。嘱服二剂。
二诊，服一剂，胸腹胀满片刻，逾数时，开始小便。二日内，连续小便四次，每次近一痰盂，至次日全身肿消，尚存原药一包，嘱其煎汤，少少与饮，二日服完。逾三周随访，左踝有轻度浮肿，其余均正常。嘱其暂勿服药，进行观察。
按：胃中津液为水谷所化，肾中真阴，亦津液所资，胃津肾阴，源同而质异，故古人有“阳明少阴，二经两关津液”之说。
本例胃中津液不足，肺失滋润，燥痰凝聚，呼吸不得通畅，而为喘咳，气体交换代谢不良，发为紫绀。肾乏津液资助，则阴虚火旺，于是真阴真阳平衡失调，小便不利而发水肿。
方中阿胶滋阴益血润燥；滑石利水去热养阴；二苓泽泻淡渗利水；苏梗化湿行气宽中；桑皮泻肺平喘，行水消肿；防己利水退肿，通泻湿热，共有益阴生津，平喘消肿之功。