骨灰级整理！产后出血：病因、诊断、急救治疗...讲清所有细节
产后出血指产后24小时内，累积失血量≥1,000mL或失血伴低血容量的症状或体征。产后出血仍是世界上导致产妇死亡的主要原因[1]。
产后出血分为原发性或继发性。原发性产后出血发生在产后24小时之内，继发性产后出血被定义为产后24小时之后至12周之内的过量出血[2,3]。国内将产后出血发生于分娩后24小时内，称为早期产后出血，以产后1～2小时内出血最为常见；若发生于产后24小时后至产后6周以内，则称为晚期产后出血，以产后1～2周内发病最为常见[1] 。
最常见的病因[表1]包括宫缩乏力、产道损伤、胎盘组织残留。较少见的原因包括胎盘早剥、凝血功能障碍(获得性或遗传性)、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。
表1: 产后出血的原因
原发性：
子宫收缩乏力
产道损伤
胎盘残留
胎盘粘连/植入
凝血功能异常(包括遗传性凝血功能障碍以及产科急症所致的DIC等)
子宫内翻
继发性：
子宫胎盘附着部位复旧不良
妊娠物残留
感染
遗传性凝血功能障碍(例如，von Willebrand凝血因子缺失)
由于孕产妇一般都比较年轻、健康，加之孕期生理性血容量增加，使其对出血的耐受性和代偿能力增强，同时因临床很多情况下出血隐匿，也没有一个满意的精确评估失血量的方法，此外医护人员常常低估了产妇的出血量，临床实践中医护人员经常被产后出血孕产妇相对正常的生命体征假象所迷惑。但是孕产妇产后出血失血期间拐点明显，可从代偿期突然演变到失代偿状态。特别是在基层医院，受人员技术力量和血制品等条件限制，产后出血常导致孕产妇不良结局。严重并发症包括：成人呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭、生育力丧失、产后垂体坏死(席汉综合征)甚至产妇死亡[4]。
很多研究表明，产后出血的70%-90%是可以预防的[5,6]。
由于只有少数产后出血的患者存在高危因素，很多产后出血往往发生在无高危因素的情况下。因此，不仅要重视高危人群，而且在低危人群中也应严密监测、及时诊断和处理。这需要危机管理意识：危机发生前，做好抢救预案，早期监测相关指标；危机发生时，及时启动急救流程，预防并发症；危机发生后，及时启动多学科抢救团队，阻断恶性循环。抢救产后出血往往需要多个科室和专业实时合作，包括产科、麻醉科、新生儿科、输血科、检验科以及放射介入科等，多学科医护人员协调合作越来越受到大家的重视。
2010年，美国加利福尼亚孕产妇医疗质控协作网(California Maternal Quality Care Collaborative)率先开始了多学科合作的号召和实施框架，2014年出版了《产科出血安全实施矩阵》(Obstetric Hemorrhage Safety Bundle)。2015年，全美妇女安全医疗联委会(Council on Patient Safety in Women’s Health Care)多学科工作组将其改编成全美《产科出血医疗安全实施矩阵》(Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage)。标准化、系统化、多学科体系能显著降低用血量，有益于临床结局的改进[7,8]。加州孕产妇医疗质控协作网已经显示出团队医疗改善产妇临床结局的作用[9]。
《产科出血医疗安全实施矩阵》是以循证医学为依据，筛选出确实有效的治疗措施并优化组合，以改善临床结局。安全矩阵不是新的指南，而是将现有指南及推荐综合起来，建立统一的临床实施框架细则。这样可以减少学科之间的争议，在抢救病人前已经形成共识，避免抢救时出现争论的局面。
各医疗机构需制定符合医院自身条件的产后出血多学科联合抢救规范及流程图，需要具备24小时都能够对产后出血做出快速反应和抢救的能力。预计在质量改进的开始阶段，很少有医院会具备100％的要素，本安全矩阵应作为实际工作依据的清单。资源匮乏的医院应该尽可能满足这些建议所要求的条件。如果不具备多学科抢救条件，无法满足其中的某些条件(例如，充足的血液库存)，经评估有转诊条件者应考虑及时将高风险患者转诊到其他有条件的医院。此外，鉴于分娩设施的多样性，不可能也不需要制订全国性细则。我们要求各医疗机构考虑到方方面面，在改善孕产妇安全的过程中，将该实施矩阵作为借鉴和范例。
为日渐完善产房应急体系，提高多学科产后出血细则的实施顺应度 [10]，需要建立医院或区域性的多学科围产医疗质量委员会，跟踪多学科临床实施矩阵实施情况和临床结局评价，对每一个严重出血(输入≥4U红细胞或入住重症监护病房)患者于事后尽快完成多学科评审。参会人员包括所有参与严重出血案例的医护人员、产房和医院分管领导以及医疗风险管理(risk management)人员。评审的目的是发现催生不良事件结局的医疗机构体系内问题或断层。评审应由单位组织，法律诉讼赦免，内容包括临床记录的全面审查、病情发展时间表绘制，重点在于不良事件发生的根源分析，以便改进将来的工作，而不是追责[11]。
产后出血过程中，纤维蛋白原不成比例地下降是输血治疗中的一个重要考量。回顾性和前瞻性证据支持以预定比例输注红细胞、血浆和血小板，从而避免因大量输注晶体、胶体或红细胞后造成的稀释性凝血功能障碍（凝血因子缺乏和低纤维蛋白原血症）。在持续性活动性出血的情况下，输注最初几个单位（作者经验4U）之后，在总的输血量上红细胞与血浆输入比例保持在1:1和2:1之间[12,13,14]。通常建议大约每输6-8U红细胞对应输入1个治疗单位机采血小板(相当于6U全血的血小板)[13]。
传统输血治疗是先行血型交叉配血，在需要血的时候，走的路径是“电话输血科－(去中心血站)－送血到抢救现场－对血型等安全检查－输血制品”，再需要时还得重复上述程序，繁琐耗时。而大出血输血方案(Massive Transfusion Protocol，MTP)的原则在于，经输液治疗后，生命指征还不稳定、仍有活动性出血的孕产妇启动实施MTP，可以在没有影响安全性的情况下，把常规需要的血制品按一定成分比例分批送达抢救现场，然后按需输入。在第一次走了传统途经后不必再重复相同的程序，在没有按终止键前，输血科持续将预先设计好的血液制品成分按固定比例组合进行投递，以应对大量输血[12,13]。这些大量血液制品通常成批配发，短时间内给输血科的临床供血带来巨大压力。
提倡大出血输血方案的目的在于改善临床结局，但研究显示其实效却差强人意。其中一个原因是对细则遵守程度或理解程度不一[15,16]。我们需要不折不扣地坚持MTP，让MTP起到实际效果，而不是图以形式。
输血治疗在中国存在着一些特殊情况：
血液供应有限的医疗机构应与当地和县/市急诊中心建立紧急用血输送计划，可能需要大量血制品的高风险患者应预先转诊到有较强输血能力的医疗机构。
产科非预见性出血的紧急输血，在没有时间配血且不知血型情况下，紧急输血选择：a) 万能相容性的O型 Rh(-)红细胞(美国的大医院和产房都有这类备血)或AB型血浆；b) 如已知血型，且血库有足够的该型血源(以避免断档后需要选用其他血型的血)，可不经交叉配血，将ABO血型相配的Rh(-)血制品直接紧急发放。c) 时间允许时，用常规做过血型、血交叉的血[见下文微信链接]。这些可能违反了中国大部分地区的输血规定，需要权衡利弊地实施。
有关抗D同种免疫的问题仍有关注，应进行适当的相关检测及抗D免疫球蛋白治疗[17]。但从正常渠道获取药物的可能性几乎没有。
剖宫产术中回收式自体输血也是近年来产科输血的一个热门话题。因为对致命性羊水栓塞的顾虑，剖宫产术中回收式自体输血的安全性一直备受关注。随着高质量滤器技术的使用[18]和大样本的研究结果，顾虑已消除[19,20]。它能否降低同种异体输血量成为实施这项技术的关键点和讨论热点。包括中国宁波研究在内的两个目前世界上最大研究人群结果表明，它对有效降低异体输血量和输血率并没有显著的统计学意义[19,20]。然而，宁波研究的结果显示，尽管没有减少异体血的用量，但需要异体输血的时间推迟到了剖宫产手术后，为抢救争取了时间[19]。鉴于城市中心血站的运作体系，考虑到从开始要血制品到血制品到达抢救现场时间长的现实状态，提倡高危剖宫产患者使用自体血回收输血也是中国的特殊情况使然。
输血时机和阈值是输血治疗的老话题，根据产科患者特殊性，目前的几个共识是：
1、输血治疗的开始通常是基于估计的已失血量和持续的失血量。然而，在产后出血的情况下，血红蛋白或红细胞比容的急性变化并不能准确地反映失血量。如前所述，母亲的生命体征一般要到大量失血后才发生显著变化[21]。
2、在持续出血的产妇中，如果失血量≥1,500mL或有异常生命体征(心动过速和低血压)，应立即准备输血，早期复苏不足和组织低灌注可导致乳酸性酸中毒伴多器官功能障碍的全身炎症反应综合征和凝血功能障碍[22]。
3、最新ASA的输血指南建议[23]：术中应严密观察失血的情况，密切观察生命体征和器官灌注氧供的情况。一般认为血红蛋白>8g/dL时不需要输血；而血红蛋白<6g/dL时往往需要输血。
保持一定水平的纤维蛋白原浓度和抗纤溶是另一个热议话题。在产科出血时，纤维蛋白原被快速消耗，因此监测纤维蛋白原水平并根据需要补充冷沉淀非常重要（一些医疗中心已在产科大量输血细则中添加了冷沉淀）[24]。纤维蛋白原浓度低于150mg/dL时，虽然还是非妊娠妇女的正常值，但是已经提示产妇病情危重。纤维蛋白原浓度低于200mg/dL时应考虑输冷沉淀，10U冷沉淀含2g纤维蛋白原，可提高65mg～70mg/dL纤维蛋白原的血浆浓度。
关于氨甲环酸的抗纤溶作用以及其在产科领域的应用效果和使用时机的研究越来越多。目前认同它可以降低产后出血患者因失血所致的死亡率，同时无任何不良反应。抢救产后出血患者时，给予氨甲环酸治疗只是综合治疗的一个组成部分，积极对因处理是最为重要的。在纤维蛋白分解的情况下，纤维蛋白原(例如冷沉淀)的补充比氨甲环酸更为重要，也不应该因此延误输血治疗[见下文微信链接][25,26]。
子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因，约占70~80%，且发生率似乎呈升高趋势[27,28,29]。在分娩时，风险因素包括但不限于以下因素：产程延长、引产、缩宫素的长时间使用、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多和子宫肌瘤。在产后出血时，子宫疲软且收缩差，提示子宫收缩乏力是原因。当怀疑子宫收缩乏力时，应排空膀胱，进行双合诊，同时清除宫腔内的血块，并进行子宫按摩。除了缩宫素，大约3~25%的产后出血病例需要使用第二种宫缩剂[30]。最常添加使用的宫缩剂包括甲基麦角新碱、15-甲基前列腺素F2a或米索前列醇。2015年一篇综述指出，目前的证据显示，这些次选宫缩剂的效果优劣还不分伯仲[3]。治疗难治性宫缩乏力可能需要其他方法，如宫腔填塞（宫腔球囊填塞）或压迫缝合[31,32]。对治疗宫缩乏力的宫缩剂的研究集中在合理使用缩宫素的讨论。适用人群、使用时机、途径及剂量仍然是讨论的重点，但已经越来越有了比较明确的结论。第三产程三个经典(缩宫素、子宫按摩和脐带牵引)中的缩宫素是最关键首要步骤[33, 34]。2013年Cochrane系统回顾发现，与麦角新碱(副作用：恶心和呕吐)和米索前列醇(副作用：高热)相比，预防性使用缩宫素，10U静脉输注(非静脉推注)或肌内注射仍然是最有效的药物治疗，且副作用最少[35]。延迟钳夹脐带后再使用缩宫素不会增加产后出血的风险。世界卫生组织、美国妇产科医师学会、美国家庭医生学会和妇女保健、产科以及新生儿护士协会建议在所有分娩后使用缩宫素[8,29,36]，每个医院都应该有一个产后即刻使用缩宫素的细则[37]。少数情况下，子宫底变硬收缩，但子宫下段仍处于扩张状态，收缩乏力。这种情况下，通常是人工清除所有残留物，并通过双手按摩子宫减少失血，同时等待宫缩剂发挥作用。如果子宫下段收缩乏力持续存在，可以考虑使用宫腔球囊填塞治疗。
预防
70％～90％的产后出血导致的死亡是可以预防和避免的。
01
建立分工合作的团队医疗体系：各专业职责、团队建设、信息互通，无缝衔接
1
首先需要明确各自专业人员的职责
● 产科医生的职责是积极采取措施止血。是否需要其他外科医生的协助、是否需要立即进行子宫全切、是否需要放射科行动脉栓塞等，产科医生是决策者。还必须清楚应该何时寻求自己的同事或上级医生的帮助。
● 麻醉科医生是管理产后出血、输血的专家，起着不可替代的作用
围手术期如此，围产期也不例外。他们是产房团队必不可少的一员，除了合理输血管理外，还为及时处理产妇产后出血、子宫收缩不良、产道修补和胎盘残留清宫术等提供合理的麻醉和治疗措施，尤其是预见性麻醉的思维方式，为产后出血的救治提供了更有力的安全保障。在具体工作中，由麻醉科医生对产后出血产妇制定周密的围产期方案，包括建立静脉通路、提供分娩镇痛/手术麻醉、生命体征的管理、实施输血及各种非外科出血疾病(包括大输血并发症)的预防和处理。他们在麻醉途径和药物选择中，会考量它们对子宫收缩力的影响，考虑后续后备方案，专业而专注地对待产科有关的出血问题，如子痫前期，从病史、体检、实验室检查等资料中发掘那些产后出血的因素，并为此进行了大量的临床研究。
● 助产士/产科护士的职责是协助产科医生和麻醉科医生做好多学科之间的联系、送化验、报告化验结果、与输血科联系并拿取血液制品等。并与输血科、检验科、病理科进行协调。
2
b-建立自己医院的多学科产后出血抢救细则
将各专业的职责串联起来
“无痛分娩中国行”根据西北大学普伦蒂斯妇女医院产房多学科产后出血抢救细则结合中国具体情况改编的细则供大家参考(详细见应急部分)[38]。
3
报警、交流、模拟人训练让团队医疗
产生“化学反应”
● 完善的信息报警系统：健全报警系统和应急通讯设备，保证产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生、助产士、护士接到指令后迅速就位。常规统一测试报警系统，确定它的功能状态。
● 多学科碰头会：每天至少2次，保证高危产妇信息及时交流、传递到团队各个专业人员，有助于制定全面完整的计划，做到有的放矢，忙中不乱。每个团队培训计划都有一些共通的关键特性，建立定期碰头会和总结会的文化，有助于在科室建立注重安全的文化氛围，并确保成功实施此类安全实施矩阵。集体核查、碰头会和总结会需常规进行。集体核查就是一个例会，用于组建团队、确定岗位、明确职责、营造氛围、确立目标，共同参与近期与最终诊疗方案。碰头会是一个临时添加的简短团队会议，旨在了解事态、讨论危重情况及浮现的问题、预见结局和可能的意外、表达顾虑和担忧、分配临床资源[39]。总结会是事后进行的简短的非正式反馈会议，旨在发现团队合作、临床技能和临床结局中可改善之处[10]。《产科出血安全实施矩阵》的实施提醒团队成员与整个团队的相互沟通。随着集体核查和碰头会变得越来越常规，快速反应团队的成员也将更深刻认识到自己的职责，并更好地利用可用资源。团队将从每个出血案例中学习、识别和改正体系内问题，并持续成长和改进。此外，产房必须建立一种所有多学科团队成员对于产科急症都能表达医疗意见和疑问的文化氛围[40]。可利用一些资源帮助促进和指导助产机构和团队将这些重要概念纳入日常诊疗[10,29,41]。
● 模拟人训练：利用医学模拟人培训中心进行产后出血流程实施与实操演练，以加强产科医生、麻醉科医生、助产士、产科护士的团队合作和临床配合。多学科团队产后出血的模拟场景、细则培训、定期演练、练后总结，可有效建全产科安全文化，改善产科结局[42,43]。产科出血应急反应的标准化有助于培训、演练和理解，也能促进医疗团队的建设[44]。随着医疗电子病历的普及，可将临床路径(例如：标准化大量出血应急预案)嵌入专项系列医嘱、辅助文档、决策规范以及预警机制。
02
完善的硬件和出血抢救的必备物品：用品、药品、血制品
1
硬件和设备
各种抢救设备与药品随手可得，确保专人每天及每次使用后清点并检验库存，保障设备完好备用。
● 保证办公室-产房-手术室路线最短；
● 设备：监护仪、放置动脉导管和中心静脉导管的设施、快速输血输液设备(如：Level One, Belmont Rapid Infuser)、液体加温器、维持体温的电热毯(如：Bair Hugger)、自体血回收输血设备和耗材；
● 出血抢救车：抢救车内放置的物品应根据产科、麻醉科、护理、助产和药房的意见确定；抢救车还应包含不常用技术操作的说明书，例如Bakri气囊/子宫填塞球囊、B-Lynch 缝合术的缝合线、子宫全切的器械、膀胱镜等。
2
药物
子宫收缩药物(见表)、钙制剂、白蛋白、羟乙基淀粉或者人工胶体、氨甲环酸，可能需要活化VII因子。建议采用即刻可得的止血药箱方式(专用包或类似机制)。这些抢救药物需要安全放置、专人管理、有的药物还需要冷藏。全部存放在抢救车里的可行性差。有的药物包装外观比较相似，安全标识也是一个十分重要的考量。各临床相关科室应与药剂科合作以确定有药物储存和绿色通道制度。在常规出血演练中，应包括监测宫缩剂从申请到使用的时间间隔。
3
输血科和检验科
充分的血源及各种血制品，充分的人力，尽快将化验结果报告手术室。一个单位MTP包括6U红细胞(PRBC)+4U冰冻血浆(FFP)+1个治疗单位机采血小板[斯坦福大学附属医院产房手册]。
03
临床预防要素：产后出血风险评估，重点关注第三产程
1
产后出血风险评估
通过这些风险评估工具，确认25％的女性处于较高风险，其中发生严重出血的产妇将占严重出血病例总数的60％(需要输血)[24,28]。确定产后出血风险因素有助于提高准备度，加强监测和早期识别，增加预防措施的使用，并调动团队对出血做出及时反应[45]。
在患者诊疗期间的多个时间点都应考虑进行风险评估：包括产前、进入产程和分娩、产后几小时(如绒毛膜羊膜炎或产程延长等新风险)以及随后的产褥期。这种风险预案的范例包括：确保充足的血液制品，制定具体的患者诊疗计划以及确定支持人员的可用性。
产前风险评估和预案应包括将出血风险最高的孕妇(如胎盘植入或凶险性前置胎盘)转诊到有丰富经验的团队和充足血液资源的三级医疗中心[37,46]。应由多学科共同制订风险预案[22,47]。
2
b-有多种风险评估工具可用于预案的制订
但它们并不完善[22,45,48,49]
大约40％的产后出血发生在低风险女性，每次分娩都可能有风险，强调对产妇普遍保持预警的必要性。
3
积极处理第三产程
积极处理第三产程已被证明是预防产后出血的最重要方法[50]
● 三经典：第三产程三个经典(缩宫素、子宫按摩和脐带牵引)中的缩宫素是最关键首要步骤；
● 三检查：胎盘是否完整、产道有否血肿、产道是否撕裂伤；
● 三操作：修补、清宫、压迫止血(填塞)。
预警
01
预警指标[51]
累积失血≥1,000mL
血容量不足的体征和症状(分娩后24小时内产妇心率>120bpm或者收缩压<90mmHg
当累积失血达500～999mL时，应启动进一步的监护和干预措施
02
预设出血警报界限，统一行动[表3]
出血量1,000mL时，启动橙色警报一号
产后出血达到1,500mL，启动橙色警报二号
产后出血达到2,000mL，启动红色警报一号
产后出血达到3,000mL，启动红色警报二号
03
累积失血量的测量
每个产科单位都应对每位母亲进行尽可能准确的失血量评估。此外，累积失血量的计量(类似于尿量的测量)对于产后出血治疗方案的升级十分重要，应在分娩过程中定期定点按部就班地实施，出血较多的时段则应更频繁。在产妇恢复期间，当接管的医护人员不在现场时，沟通失血量尤为重要。
a-对产时和产后期间实际失血量估计的误差是延迟团队快速反应的主要因素，会导致可预防的并发症或更糟的结局[52]。
b-妥善的治疗方案通常依赖于对失血量的评估，精确评估失血量需要注意以下两点：
● 使用直接和准确的测量方式，定量评估失血量。
● 持续记录产妇在整个分娩过程的累积失血量。
c-三种评估出血量的方法：
常用的肉眼估计失血量，有时被称为“一瞥和一猜”，在20世纪60年代就已认定这种做法不准确[53]。肉眼估计失血量可能会低估33~50％的失血量，尤其是在大量失血的情况下[53, 54]。医护人员在使用视觉辅助设备训练后，估计失血量的技能可显著提高，但在9个月内技能衰退，经常需要再培训以保持这种技能[55]。在紧急情况下没有时间去称重，可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计。一般来说，血块像橙子大小(直径5cm)，出血量为250mL；血块像棒球大小(直径10cm)，出血量为500mL。一块45 x 45cm的纱垫，50%浸血为25mL；75%浸血为50mL；100%浸血但不滴血为75mL；100%浸血并有滴血为100mL。
图1.肉眼估计失血量示意图
目前临床最准确的评估出血量办法是称重法，1g重量≈1mL。称重血液浸泡的物品和血凝块。这些物品可以收集在一个袋子中进行称重。通过该方法，从总重量中减去干垫的重量可得到估计的失血量。电子健康记录中内置的计算辅助工具可简化该过程。虽然每种纱垫的吸收能力不同，但这个简单的方法可以更好地估计失血量。在美国所使用的纱布和纱垫规格是相同的。
直接测量失血量的技术正在研究中。可通过两种互补方法直接测量失血量。最容易使用的是在阴道分娩时，臀部下方放置标有刻度的采集血液的手术单，或在剖宫产时用有刻度的罐子采集血液。有些机构在新生儿出生后开始测量，可以避免将羊水等非血液液体量计算在内。
应急
每个产房都应有一个应对产后出血紧急情况的详细应急预案[56]，类似于应对心脏骤停的“蓝色警报(code blue)”。斯坦福大学附属医院的抢救流程[表2]是一个比较典型的纵观应急预案。
由于产后出血可由多种原因引起，一个关键的初始步骤就是要确定病因。如果诊疗不当，疗效不佳，可能会造成严重后果[57]。虽然70％以上的产后出血是由宫缩乏力引起，但产道损伤或胎盘滞留所致的出血因素也不可忽视，在良好的照明和充分暴露条件下，系统全面仔细检查对正确诊断阴道、宫颈裂伤或胎盘滞留非常重要。也一定不能忽视隐匿性或腹腔内出血的可能性。这也是为什么不能只关注出血量，还要注意患者生命体征的原因所在。而且，在出现紧急情况时，确定诊断和治疗、抢救往往是同时进行的，并需要实时平衡轻重缓急。
表2. 产后出血抢救预案[根据斯坦福大学附属医院产房手册改编]
分级的应急预案和预警信号已被证明有助于产后出血诊治的有条不紊。它可以保证不浪费资源的同时，让每位患者得到最佳治疗[8,22,59]。
应急预案应为以下方面提供指导：
1、确认诊断
2、启动每个阶段预案的生命体征和失血量
3、明确应急团队成员及其在每个阶段的角色
4、激活应急预案的团队交流
5、确定每个阶段应急团队人员所需的药物、设备和其他器械
6、基于美国西北大学普伦蒂斯妇女医院的表3是一个比较合理典型的分级应急预案。
表3. 产后出血多学科分级应急预案[39]
第一级：出血量(剖宫产/阴道产)1,000mL时，出血还在继续，启动橙色警报一号
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第二级：出血量(剖宫产/阴道产)1,500mL时，出血还在继续，启动橙色警报二号
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第三级：出血量(剖宫产/阴道产)2,000mL时，出血还在继续，启动红色警报一号
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第四级：出血量(剖宫产/阴道产)3,000mL时，出血还在继续，启动红色警报二号
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特殊问题的处理：
01
输血管理：以产前预计可能出现严重产后出血的高危患者已经转至血液资源和临床经验丰富的上级医院为前提
● 常规严密观察出血患者，及时联系输血科，准备输血扩容。血红蛋白值不是单一的输血指征，生命体征不稳定或血红蛋白<6g/dL，应该毫不犹豫地启动MTP。
● 在输注最初几个单位(作者经验4U)之后，红细胞与血浆输入比例保持在1:1；每输6U红细胞对应输入1个治疗单位机采血小板。
● 纤维蛋白原浓度低于100mg/dL时应考虑输冷沉淀，10U冷沉淀含2g纤维蛋白原，可提高65mg～70mg/dL纤维蛋白原的血浆浓度。纤维蛋白原浓度低于150mg/dL时，应该开始严密观察产妇。提倡尽早抗纤溶治疗，氨甲环酸1g稀释到50mL或100mL后静脉输注。
● 输血细则必须具体到预先做好的凝血检测、定期实验室监测，指导凝血功能障碍的纠正[表4] [60]。
表4. 斯坦福大学附属医院产房的MTP三步曲
02
宫缩剂：常用的子宫收缩剂(如缩宫素、甲基麦角新碱、15-甲基前列腺素F2α和米索前列醇)及其剂量在表5中列出[见前文微信链接，Q&A:ACOG183-产后出血][61]
03
后续工作
● 严重的产后出血对孕产妇、家人和医务人员都有很大影响。急剧发生的产后出血使分娩带来的兴奋和快乐顿然消失，产科团队需要集中精力处理产后出血，必要时需实施手术。对产妇实施有创操作时，有时会要求家庭成员离开产房。由于时间紧迫，临床医生可能无法给予充分解释。这些虽然是为了处理紧急情况，但可能会使许多人感到不安，有些人需要一定的心理支持和帮助[62]。产妇及家属需要得到及时的病情通告和精神安抚，他们需要有机会与医护人员讨论病情。有时严重的产后出血获得了救治，也取得了令人满意的结局，但产妇还是有可能出现创伤后应激障碍。医护人员应该充分意识到这一点，从言行上关心关怀产妇及家属[62,63] 。
● 产科团队需要事后总结，还可以获取正式或非正式的咨询[62] 。上报和系统反馈平台重点在系统改进，每个有孕产妇的医疗单位都应落实此项工作。虽然对团队培训的讨论超出了本文的范围，但每个团队培训计划都有一些共同特性，有助于在科室建立注重安全的文化氛围，并确保成功实施此类安全实施矩阵。总结会是事后进行的简短的非正式反馈会议，旨在发现团队合作、临床技能和临床结局中可改善之处[10]。
● 坚持常规进行集体核查、碰头会和总结会。
随着现代产房产后出血抢救八字方针的落实，集体核查和碰头会已成为常规，快速反应团队的成员将更深刻认识到自己的职责，并更好地利用医疗资源。团队将从每个出血案例中学习、识别和改正体系内问题，并持续成长和改进。现代产房必须保证多学科团队成员训练有素，不仅是对于产后出血而是对所有产科急症都能成功救治。他们必须能表达自己的意见，能够提出疑问，这样才能形成健康的文化氛围[41]。现代产房产后出血八字方针运作的目标是减少严重出血并改善孕产妇健康。
参考资料
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