日问184：脑卒中合并出血后，抗栓及抗凝药物如何调整？

1.如果再出血的风险较低，应立即恢复应用阿司匹林（Forrest分级IIc和III）。

2.对于高出血风险的消化性溃疡患者（ForrestIa、Ib、IIa和IIb），建议在出血停止后第3-7天恢复应用低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。

3.对于使用双抗的患者，如果出血已经停止，内镜检查显示低出血风险，建议继续使用DAPT而不用中断DAPT。

4.对于高出血风险的患者，建议使用小剂量的阿司匹林，并与心血管病专家协商何时恢复应用第二种抗血小板药物。

5.由于所有出血的消化性溃疡患者都推荐使用大剂量PPI，因此，溃疡有望迅速愈合。

6.出血事件后再次内镜检查可能有助于确保除阿司匹林外使用氯吡格雷的安全性。

7.在消化道出血后7d内恢复使用华法林时，患者再出血的风险明显增加，而在消化道出血后7-15d恢复使用华法林时，患者再发血栓和死亡率风险明显下降，且再发出血风险也没有明显升高。

8.因此建议出血后7-15d恢复口服华法林。对于有高血栓风险的患者，可以考虑早期使用低分子肝素桥接，出血后7d恢复使用华法林。

9.使用NOAC的患者，消化道出血停止后，应重新启动抗凝治疗。建议在出血后7d重新启动NOAC治疗，可以在相同剂量或较低剂量下重新启动。出血前使用达比加群、利伐沙班或大剂量依杜沙班者，特别是年龄＞75岁的患者，建议改用阿哌沙班5mg/次，每日2次，或者2.5mg/次，每日2次（符合以下3条中的2条：年龄＞80岁，体重＜60kg，血肌酐＞133μmol/L）；

10.出血前使用阿哌沙班5mg/次、每日2次的患者可以改为阿哌沙班2.5mg/次、每日2次。同时给予PPI治疗，并考虑清除幽门螺杆菌治疗。如果患者消化道出血的风险很高，可以改用华法林治疗并严格检查INR。