日问85：病毒性脑炎可以有哪些病原体？

“ 病毒性脑炎的诊疗？”

一、何为脑炎?

一般情况：意识状态改变、发热、

辅助检查：脑脊液细胞增多，神经影像学和脑电图异常

根据患者的临床和 MRI 特征将其分为「局灶型」和「弥漫型」。

局灶型患者的症状和体征由特定脑区功能缺损所致；

弥漫型患者的症状包括弥漫型脑水肿，全身性癫痫以及精神症状。

---

二、病因区分

A. 尼罗河病毒脑炎患者丘脑和豆状核信号异常增高；

B. 一例带状疱疹病毒血管炎患者左侧额叶局灶性高信号，伴有脑室周围白质改变；

C. 单纯疱疹病毒脑炎患者右侧颞叶信号增高；

D. 一例 EB 病毒脑炎患者小脑半球信号增高，以左侧小脑为著。

病原学检查步骤：

四、发病机制

经血循环播散：

神经组织外增殖——然后入血形成病毒血症——经由大脑小血管、脑膜血管、脉络膜丛血管等侵入中枢神经系统。

血-脑屏障的功能随年龄增长而完善。因此，中枢神经系统感染多见于小儿

包括：脊髓灰质炎病毒（通常）、柯萨奇病毒、埃可病毒、虫媒病毒、淋巴脉络膜丛脑膜炎病毒、儿童中腮腺炎和单纯疱疹病毒、胚胎中风疹和巨细胞病毒；

经神经播散的有：狂犬病病毒、猴疱疹病毒、脊髓灰质炎病毒（有时）、成人中单纯疱疹病毒（可能）。少于血循环播散者

许多病毒在全身性感染时常可累及中枢神经系统，约0.1%发生明显中枢神经系统症状。只有当病毒沿着细胞外间隙在脑实质中扩散，或不断感染邻近细胞，扩大感染范围，并引起直接或继发性中枢神经系统功能紊乱时，才会出现临床症状。

病理变化：

大体：脑组织水肿，脑口增宽，脑沟变窄，可见到液化坏死呈蜂窝状，有时周围部分可见点状出血等。

镜下所见：

脑膜：血管充血，有少量炎症细胞、淋巴细胞和单核细胞渗出，后期有纤维增厚。

脑皮层：神经细胞变性，胶质细胞增生。

白质：病变极其明显，有水肿、血管周围脱髓鞘，直至软化坏死，小胶质细胞增生并吞噬大量的类脂质而形成泡沫细胞。

血管及其周围：血管壁水肿、疏松，有纤维素和中性自细胞渗出，后来转变为管壁纤维增厚，周围有大量炎症细胞浸润。形成袖套状，以淋巴细胞、单核细胞为主，部分病变为较多的浆细胞。

腰穿：

脑脊液初压正常或稍增高。

白细胞数增多，50～500/mm3之间（其范围为0～1000/mm3，早期以多形核细胞占优势，但可迅速转变为淋巴细胞居多数。

由于单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）有出血性坏死，脑脊液可有红细胞（50～1000/mm3），标本颜色也可黄变。

蛋白含量有随疾病进展而增高的趋势，可高达2000mg/dl。

糖含量一般正常，当发生广泛性脑坏死时，可有轻度下降。

脑脊液的变化在恢复期可持续数周。

三、治疗

1.抗病毒药物：

阿昔洛韦为一线治疗药物，静脉，10 mg/kg 体重，每天 3 次，持续 10 天。对于 HSV 引起的儿童（3 个月-12 岁）脑炎患者，推荐更高剂量和更长疗程的阿昔洛韦治疗：20 mg/kg 体重，每天 3 次，持续 21 天。

对于 CMV 以及 HHV-6 相关的脑炎，可使用更昔洛韦或鳞甲酸钠。

2. 免疫抑制剂：

联合糖皮质激素治疗 HSV，EBV 或 VZV 相关的脑炎也获得了指南的推荐，证据级别低

α-干扰素治疗由于西尼罗河病毒或细小病毒引起的脑炎可能有效，但未获得指南一致性推荐。

疫苗接种可用于预防部分病毒性脑炎

---

首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

---