【以案说医】罗永佳：眩晕（肝阳上亢）案

▲罗永佳 生于1938年，广东省南海县人（今佛山南海），广东省名中医，广州市中医院主任中医师，曾任广州市中医院院长、广州市中医中药研究所专职副所长、广州中医药大学教授、硕士研究生导师、全国中西医结合周围血管疾病专业委员会副主任委员、广东省中医药学会外科分会副主任委员、广东省中医药科技专家委员会委员、广东省药品审评专家库专家、广州市中医药学会顾问，是广东省第七、第八、第九届人大代表，中国农工民主党广东省委员会常务委员、广州市委员会副主任委员。

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

颜某，男，46岁。就诊日期：2020年6月16日。

【发病过程】

主诉：头晕1月余。

【首诊证候】

患者自诉近1月来出现头晕，头胀，无视物旋转，无耳鸣耳聋，口干，无口苦，大小便正常，失眠多梦。

就诊时测得血压160/90mmHg。舌红，苔薄白，脉弦。

【辨证论治】

中医诊断：眩晕（肝阳上亢）。

西医诊断：高血压2级。

辩证论治：此类多为素体阳亢之人，多见于中青年患者。“肝体阴而用阳”，肝体不足，肝用有余，则阳升风动，血随之上逆，风阳循经上扰清空，蒙蔽清窍而发头晕、头胀。《临证指南医案》指出：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木不滋荣，故肝阳偏亢”，阳亢化热则伤阴，肝火灼阴则精血耗竭，阴血常不足，故患者兼有口干。阳热上扰心神，故出现失眠多梦。舌红主实热、阴虚，弦脉主肝风上扰。综上所述，该患者证属阴虚肝阳上亢。治宜育阴平肝潜阳。

治法：平肝潜阳。

处方：天麻10g，钩藤15g，石决明30g（先煎），菊花10g，蒺藜10g，柴胡10g，酸枣仁20g，麦冬20g，川楝子10g，延胡索10g，白芷10g，甘草3g。7剂。

【随诊过程】

复诊：2020.07.14

诉头晕头胀减轻，失眠多梦好转。测得血压156/109mmHg。舌红，苔薄黄，脉弦。

中医诊断：眩晕（阴虚阳亢）。

辩证论治：肝阳亢化火常耗伤肝阴，或下劫肾阴，导致肝肾阴虚，阴不固阳，因此后期应注重滋补肝肾，以滋阴为主，潜阳为辅。

治法：平潜肝阳、补肾填精。

处方：天麻15g，钩藤15g，菊花10g，石决明30g（先煎），蒺藜10g，墨旱莲10g，女贞子10g，枸杞子10g，桑叶10g，黄芩15g，甘草3g，葛根20g，柴胡10。7剂。

【按语】

高血压属于中医“眩晕、头痛”等范畴。《黄帝内经》载：“诸风掉眩，皆属于肝”、“肾虚则头重高摇，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。中医认为高血压病的发生与肝、肾关系密切。

此类多为素体阳亢之人，因忧郁恼怒，郁怒伤肝，肝阳暴亢，多见于中青年患者。“肝体阴而用阳”，肝体不足，肝用有余，则肝阳上亢，阳升风动，蒙蔽清窍而发，故有头痛、头胀等症状，如不制其阳亢，必化热伤阴，耗伤阴液，故出现口干；热邪上扰心神则蒙蔽清窍，发为失眠多梦。

《类证治裁》指出：“凡肝阳有余，必需介类以潜之，柔静以摄之，......务清其营络之热，则升者伏矣。”治疗上应育阴清热、平潜亢阳。罗老用天麻钩藤饮加减治之取效明确。

方中天麻、钩藤、石决明等均有平肝熄风之效。天麻直入肝经，平肝潜阳之力强，与钩藤是一常用药对，二药相须为用则平肝潜阳之力倍增。石决明重镇平肝，用于肝阳上亢之头痛眩晕，药质重性寒，擅清热平肝。

肝阳亢盛化火常耗伤肝阴，阴虚则生内热，相火亢盛则灼伤真阴，如只滋阴而不泻相火，则真阴迟早被灼烁而尽，故方中在以麦冬、酸枣仁养阴基础上加入柴胡、桑叶、菊花、蒺藜、黄芩等清肝热，泻肝有余之火而保真阴。

五志过极易伤肝，肝失疏泄则肝阳升动，故方中加入柴胡、川楝子等疏肝条达解郁。

复诊头晕头胀明显减轻，平肝潜阳之效彰显。但肝阳亢化火常耗伤肝阴，或下劫肾阴，导致肝肾阴虚，阴不固阳。此时阳亢轻，阴虚重，应注重滋补肝肾，治以滋阴兼潜阳，故加墨旱莲、女贞子、枸杞子之品补肝阴、填肾精。■

（本案编写：唐珍珍 钟镜锋）

【来源：广州医科大学附属中医医院脉管炎科】