【微病例】肺炎支原体肺炎合并肺栓塞一例
作者：魏红玲 常艳美 鲁珊
正文
患儿 男，9岁，主因'发热10 d，咳嗽7 d'入院。入院前10 d出现发热，体温最高39 ℃，无咳嗽、咳痰。查血常规示：白细胞14.74×109/L，中性粒细胞比例0.813。口服头孢羟氨苄治疗，体温逐渐好转。入院前7 d再次出现高热，呈稽留热，伴头痛，伴咳嗽、咳黄色痰，复查血常规示：白细胞7.52×109/L，中性粒细胞比例0.556，口服头孢克肟2 d，咳嗽、咳痰进行性加重，完善胸X线片检查示：左肺门及左侧心影后可见斑片模糊影，阿奇霉素静脉点滴治疗3 d，患儿仍有持续高热，咳嗽症状严重，收入院治疗。既往健康，否认结核患者接触史。
体格检查：体温37.9 ℃，脉搏108次/min，呼吸32次/min，血压108/65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，精神一般，无皮疹，左上臂可见到卡介苗瘢痕，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面未见渗出，无三凹征，左下肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，无干、湿啰音，无胸膜摩擦音，心音有力，律齐，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
入院后化验检查：血常规：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞比例0.846，淋巴细胞比例0.07，血红蛋白129 g/L，血小板178×109/L；红细胞沉降率46 mm/1 h；C反应蛋白63 mg/L；血结核抗体阴性；痰液及血结核杆菌DNA检测阴性；入院第2天肺炎支原体抗体定量1∶80，入院第4天肺炎支原体抗体定量1∶1 280；入院当日凝血功能检查：凝血酶原时间13.9 s，凝血酶原活动度62%，纤维蛋白原4.3 g/L，D-二聚体定量570 μg/L；抗核抗体斑点颗粒型，滴度1∶80。胸X线片示左下肺大片高密度影(图1)。胸腔超声示双侧胸腔极少量积液，心电图正常，超声心动图正常。
图1 患儿入院时胸X线片 左下肺大片高密度影(箭头所示)
诊疗过程及转归：明确诊断肺炎支原体肺炎，并有胸腔积液，给予阿奇霉素联合头孢曲松钠静脉滴注，同时予甲泼尼龙静脉滴注治疗，体温由高热转为低热，激素逐渐减量至7 d停用。患儿体温正常2 d后(病程第23天)，突然出现发热、右侧剧烈胸痛、痰中带血以及呼吸困难，右肺可闻及少量细湿啰音，复查胸部CT示右肺下叶后基底段可见新出现的大片实变影，右侧胸腔少量积液(图2)；左肺下叶仍可见实变影。结合患儿临床表现以及右肺新出现的实变影，考虑可能合并肺栓塞，完善肺动脉血管造影检查示：右肺动脉栓塞、肺梗死(图3)，符合临床推断。超声心动图检查示：心内结构大致正常，无肺动脉高压，射血分数78%。复查凝血功能示：纤维蛋白原5.49 g/L，D-二聚体定量890 μg/L，较入院时明显升高。抗凝血酶Ⅲ活性检查111%，正常范围；蛋白C及蛋白S活性正常。复查抗核抗体仍为斑点颗粒型1∶80，抗心磷脂抗体IgG及抗β2糖蛋白1抗体IgM明显升高。病情稳定后完善了双下肢动静脉、双侧颈动脉和椎动脉血管超声检查，均未见血栓。发生肺栓塞后给予加用低分子肝素钙皮下注射，应用3 d后加用华法林口服，监测INR数值维持在2.0～2.5，带口服药物华法林出院。出院后3个月复诊，患儿一般情况良好，无胸痛、咯血症状，复查胸X线片好转，抗磷脂抗体转为阴性。
讨论
儿童肺栓塞症状与成人症状相似，严重程度不一，轻症患者可以无症状，重症患者容易发生血流动力学不稳定，甚至发生猝死，常常表现为呼吸增快、胸痛甚至呼吸困难，可表现为咳血性痰液，往往被误认为原有肺炎或胸膜炎症状加重，容易漏诊及误诊，死亡率高。支原体感染患儿发生血栓多在发热及咳嗽病程缓解后，即病程的2～3周，在支原体肺炎经过抗菌药物治疗好转后，如果患儿再次发生呼吸、心率增快，胸痛甚至咳血痰的症状，需要高度警惕肺栓塞发生的可能性。本例在体温及咳嗽症状好转2 d后，突然再次出现发热、呼吸困难、胸痛及咳血性痰液的典型症状。本例未发生肺动脉高压，无心力衰竭等严重情况，可能由于栓子较小，虽然未引起严重血流动力学异常，但栓塞后导致局部血管破裂而出现血性痰液。
除了临床表现以外，一些化验检查可能对肺栓塞的早期诊断有帮助。D-二聚体是肺栓塞重要的初筛试验，阴性结果可以100%排除肺栓塞，阳性结果提示可能存在包括肺栓塞在内的各种疾病。本例入院时D-二聚体轻度升高，发生病情变化时D-二聚体达正常值上限的3倍，提示有发生肺栓塞的潜在可能性。因此，对支原体肺炎患儿尤其是大面积实变合并胸腔积液时，D-二聚体是必须完善的一项检查。
发生肺栓塞的患者抗磷脂抗体均为阳性，部分患者有获得性的蛋白C或蛋白S抵抗，这些均为发生肺栓塞的易感因素。Bhat等报道了1例10岁抗磷脂抗体阳性的系统性红斑狼疮患儿发生肺栓塞，提示抗磷脂抗体阳性为儿童发生肺栓塞的可能潜在危险因素之一。抗磷脂抗体阳性常伴随有蛋白C的活性下降，支原体肺炎合并肺栓塞的患儿抗磷脂抗体阳性为暂时的，经过抗凝治疗，抗磷脂抗体能够转为阴性，蛋白C的活性也能够恢复正常，提示抗磷脂抗体可能通过抑制蛋白C的活性引起血栓形成。本例发生肺栓塞时表现为抗磷脂抗体阳性，蛋白C及蛋白S活性正常，提示抗磷脂抗体可能也通过其他的机制引起栓塞，还需要更多的临床研究证实。抗磷脂抗体、蛋白C及蛋白S的检查对于重症支原体肺炎患儿是必要的，持续高热不退的大面积支原体肺炎患儿均应完善此项检查，如果抗磷脂抗体阳性和(或)蛋白C、蛋白S的活性受到抑制，高度警惕栓塞发生。
由此可见，健康的儿童在感染肺炎支原体后，尤其是大面积肺炎合并胸腔积液，有发生肺栓塞的风险，在患儿体温好转期，注意观察有无呼吸困难、胸痛以及咳血性痰液等症状，警惕肺栓塞发生的可能性，监测D-二聚体，完善抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S等检查，避免漏诊与延误诊治。
参考文献（略）
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