白发伤寒论|第十七讲（96）

“据不完全统计，历代注疏《伤寒论》的已有四百多家，仁者见仁，智者见智，我们应该毫无依傍地直接阅读原文，从白文下功夫，反复研读，才能辨出《伤寒论》的真味道来，这样才算是善读《伤寒论》。”

岳美中

第十七讲

讲述：白发渔樵

编辑：达生

标蓝：原文

标红：药证

标绿：知识点

96.伤寒五六日.往来寒热.胸胁苦满.默默不欲饮食.心烦喜呕，或胸中烦而不呕.或渴.或腹中痛.或胁下痞硬.或心下悸.小便不利.或不渴.身有微热.或咳者.小柴胡汤主之。

很多人觉得小柴胡汤是治少阳的方子，这个怎么说呢，只能说它是属于少阳的方子吧，不能说是治少阳的方子，小柴胡不治少阳的。把胸胁苦满、往来寒热、默默不欲饮食再加上口苦、咽干、目眩都说是小柴胡证，这个挺坑人啊。

我们说过了少阳之为病口苦、咽干、目眩，咽干是什么？是29条甘草干姜证。67条的起则头眩，82条的头眩，已经说了头晕目眩是茯苓白术证。少阳之为病口苦、咽干、目眩中的目眩其实是茯苓白术证。所以，少阳是小柴胡治的吗？为什么把小柴胡放到少阳方子里去呢，因为少阳就是津液不太充足的情况下，发生的一些病症，津液不足不能汗，麻黄、桂枝、葛根汤都是不能用的，因为津液少。也不能下，同样也是因为津液少，下也是需要损耗津液的。因为之前条文有下之后或者大下之后的描述，说明下法也会损耗津液,津液本来就少的时候，直接下是有风险的，除非是救急，不得已才用。小柴胡汤虽然是汗解，但是对津液损耗不是特别多，柴胡叫和解，甚至是不损耗津液，可能还有一个补充津液的过程。总之对津液的损失是非常小的，甚至可能是补益津液的。所以在少阳状态下用小柴胡汤可以不去考虑少阳的状态，直接用小柴胡没事，但是在少阳状态下如果兼有桂枝汤证，或者麻黄汤证、葛根汤证就不能用。

那么什么是小柴胡汤证？柴胡黄芩半夏人参姜草枣，这个都是可以认为是补充津液的吧。小柴胡证有胸胁苦满，这个是最明显的一个柴胡证，胸胁苦满其实就痛闷，胸满就是胸闷，胸胁苦满有两种情况，一种是两侧肋骨或者肋下，肋骨边这块区域不舒服，自己感觉有胀满，比如说有肝病的，自己可能感觉肝区会痛，会不舒服。两胁都可以啊，不一定非要是肝区那侧。第二种，如果自己没有感觉胀满的，医生可以去按压两胁位置，会感到有抵抗，有按痛，那就是柴胡证。

附子证也是，骨头痛，比如说膝盖痛，或者脚痛或者腰痛，有的人该痛的地方不痛，但是有按痛，就是手指按上去痛，那其实也是小痛，那也是附子证，只不过是隐藏着没大发作起来。同样的两侧胁下有直接痛，肯定是柴胡证，然后呢直接不痛有按痛，那也是柴胡证，只不过没有这么严重而已。

第二个柴胡证就是胸闷，之前说了胸闷也是桂枝证。胸闷首先想到桂枝，第二个是杏仁，杏仁的胸闷应该带着喘，桂枝的胸闷不一定会带喘，可能就没有喘，杏仁的胸闷感觉会有痰，可能会有流动性，比如说躺着就会闷，这个还要再具体细化。

这里说到柴胡的胸闷。那什么时候胸闷用柴胡呢？首先是不能用桂枝的时候，桂枝禁忌是咽喉痛，如果有个人有咽喉痛，同时有胸闷，那么可能就可以用柴胡了，但是也不一定，杏仁有机会的茯苓甘草杏仁也没有桂枝，麻杏石甘汤也没有桂枝，都有使用的机会。另外就是有胸胁苦满同时又有胸闷，那就可以用柴胡。但这里还是要区分啊，因为柴胡桂枝干姜汤里面有桂枝，柴胡桂枝干姜是不呕的、喜欢喝水的，但如果又有柴胡证，又有胸闷，却没有柴桂姜的口渴，怎么办？好像就只能用小柴胡汤了，没有别的方子可以用。还有一个柴胡加龙骨牡蛎汤，要有明显的龙骨牡蛎证，要有惊恐，如果没有明显的惊恐那就小柴胡汤，小柴胡就可以治疗胸闷。

胡老用大柴胡治疗腹满而喘，腹满是芍药枳实证，喘是黄芩证，喘的时候可能会有胸闷，柴胡治胸闷。但是胡老并没有明确提出少阳是什么，他自己分不清少阳的，或者说他分不清半表半里的，少阳跟厥阴。胡老觉得，表证很容易判断，就太阳病少阴病，然后里证很容易判断出来，太阴病阳明病，那排除掉表证和里证以后，就是少阳和厥阴。其实没这么简单，因为有时候会合病、并病你就分不清楚了，不能按这种思路下诊断。

柴胡证是什么，柴胡是两边肋下有不舒服感，或者按着不舒服，胸闷也是，还有后面条文的耳前后肿，耳朵前后痛，包括后来我们实践中发现的，但是没有多次验证，乳头痛可能也是柴胡证。

我记得治头痛啊，有一种说法是，头后面痛就是太阳经所过，是太阳病，前额痛是阳明经所过，是阳明病，两侧头痛是少阳经所过，是少阳病。不能这样区分，头痛，是考虑表证。然后为什么能用小柴胡治疗耳侧面痛呢?不是因为少阳经络，是因为条文有耳前后肿，就是耳朵前后肿或者痛的话，就比如说头痛，连带到耳朵这边有痛，那可以是柴胡证。

之前说过了，读伤寒论，初学者容易把内经和伤寒的各种概念混淆，如果是有理论基础的医生，千万不要把内经的概念带入到伤寒里去，如果是初学者的话就不要去读内经。太阳经过的位置好像和太阳病有点关系，阳明经过的位置好像跟阳明病有点关系，但这个不绝对，只是偶尔对，我们还是以伤寒论的为准，不要去把概念扩大化。

伤寒论里面的太阳病、少阳病、阳明病以及后面的三阴病和太阳经、少阳经、阳明经没有关系。

小柴胡汤里面有往来寒热，往来寒热我也不知道怎么回事，可能就如疟状吧，跟我们之前看到的桂枝麻黄各半汤，桂枝二越婢一汤，桂枝二麻黄一汤，里面的一日再发可能差不多。但是出现在少阳状态，那肯定不能只用太阳病的方子了，不能只用桂枝麻黄之类的方子，就要用到小柴胡汤。

小柴胡证有一个默默不欲饮食，默默不欲饮食就是不想喝水也不想吃饭，不想喝水，之前在小青龙汤里面已经解过了，不想喝水是半夏证，喝了小柴胡汤以后，渴了，那就是半夏起作用了，起作用不一定代表病好啦，只是半夏起作用了。然后默默不欲食是人参证，反正我一般碰到胃口比较差的，首先就会考虑人参，当然生姜也是。之前群里那个谁的小朋友啊，一直不爱吃饭，后来让他用生姜煮点水喝就好了。

我治过一个人，开了是桂枝汤，他胃口不太好，比较厌食，第一次喝了以后说，不错，想吃东西了，到了第四第五天，他没放生姜，结果胃口又不好了，后来又把生姜放回去，胃口又好，所以桂枝汤里面，提升胃口的是生姜。

小柴胡里面提升胃口的是生姜和党参，伤寒论里所有的人参都是党参，你就不要去想，差一点用党参好一点用人参，就用党参就行了。

然后心烦喜呕，心烦可能是黄芩证，喜呕是半夏和生姜证，黄芩证这边写的不是很明显，应该有个手足热，至少不要是冷的，手足冷的，最好不要用小柴胡。但是张仲景似乎没有发现这一点，147条就是手足冷，说可与小柴胡汤，设不了了者得屎而解。那条为什么手足冷用小柴胡呢？到时候再解释，但是诸位用小柴胡的时候，最好不要手脚都冷，至少手冷脚热或脚冷手热。那如果脚正常手烫的话就更好了，就是最好是烫的，手心是烫的，是最最标准的黄芩证，脸烫也可以是黄芩证。

后面一些或然证，我还是解释不来，有点勉强，有的解释不来，比如说里面有个或咳者，有些人用来治咳嗽的，那是什么起作用呢？可能感觉跟咳喘，因为黄芩证有喘，所以咳嗽可能跟黄芩沾边。但是比如说我们碰到一个有柴胡证的，如果还有咳嗽可能就会考虑柴胡桂枝干姜啊，就不一定考虑小柴胡，这里的或腹中痛就考虑芍药证，考虑大柴胡不考虑小柴胡。

被大家津津乐道的，但见一证便是，康平本原文里面没有的。有人说四大证里面往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食，有一个就能用小柴胡，这个的确能用小柴胡，因为有那个药了嘛，就可以解，但是不一定小柴胡最合适，比如默默不欲饮食，可能用党参半夏的方子就可以了。

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