体格检查-腹部检查：叩诊

重点难点掌握肝上界叩诊方法；移动性浊音叩诊方法和临床意义；腹水与巨大卵巢囊肿叩诊的鉴别；膀胱叩诊的方法。熟悉正常叩诊音的分布位置；胆囊叩击痛意义。了解肝下界位置；肝浊音界扩大和缩小的意义；胃泡鼓音区的范围和意义；脾脏叩诊的意义；肋脊角叩痛的临床意义。 一、腹部叩诊音1.正常情况    大部分区域为鼓音，实质器官所在的部位为浊音2.病理情况（1）肝、脾或其他脏器极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音（2）胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹时，鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位二、肝脏及胆囊叩诊（一）肝脏叩诊1.肝上界的叩诊方法沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部当清音转为浊音——肝上界（肝相对浊音界）再向下叩1～2肋间，当浊音变为实音——肝绝对浊音界（肺下界）2.肝下界的叩诊方法由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处。缺点：由于难以叩准，故多需触诊法确定。肝上下界位置（匀称体型者）肝上界肝下界右锁骨中线第5肋间右季肋下缘右腋中线第7肋间第10肋骨右肩胛线第10肋间注：矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间3. 临床意义（1）肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多囊肝（2）肝浊音界缩小：急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气（3）肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔、腹部大手术后数日内、间位结肠、全内脏转位（4）肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠（5）肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸（6）肝区叩击痛：病毒性肝炎、肝脓肿或肝癌二、肝脏及胆囊叩诊（二）胆囊叩诊     胆囊位置深在，且被肝脏覆盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊（一）胃泡鼓音区1.位置    胃泡鼓音区（Traubespace）位于左前胸下部肋缘以上2.边界    上界——横膈及肺下缘              下界——肋弓              左界——脾             右界——肝左缘3.临床意义明显缩小或消失：见于脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张或溺水病人三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊（二）脾脏叩诊1.当触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜进行脾脏叩诊以进一步检查脾脏大小。2.方法    叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。3.临床意义（1）正常脾浊音：左腋中线9～11肋之间，长约4～7cm（2）脾浊音界扩大：各种原因所致脾肿大（3）脾浊音界缩小：左侧气胸、胃扩张四、移动性浊音Ø  概念：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音（shifting dullness）Ø  检查方法：嘱病人仰卧，医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱病人右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱病人左侧卧，以核实浊音是否移动Ø  临床意义：是确定腹腔有无游离积液的重要检查方法，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出

移动性浊音叩诊法鉴别诊断1.腹水与肠梗阻   后者常伴有肠梗阻的征象2.腹水与巨大的卵巢囊肿①卵巢囊肿所致浊音于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致②卵巢囊肿的浊音不呈移动性③尺压试验：当病人仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，医生两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性搏动；如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种搏动

卵巢囊肿与腹水叩诊鉴别示意图五、肋脊角叩击痛1.作用   主要用于检查肾脏病变2.正常时肋脊角处无叩击痛3.临床意义    肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。六、膀胱 叩 诊1.检查方法   耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。2.腹水与膀胱增大的鉴别腹水时，耻骨上方叩诊也可有浊音区，但此区的弧形上缘凹向脐部，而膀胱胀大时浊音区的弧形上缘凸向脐部。 本章小结：       本节重点讲述了以下内容：肝上界叩诊方法，胆囊叩击痛的意义，移动性浊音叩诊方法和临床意义，腹水与巨大卵巢囊肿叩诊的鉴别以及膀胱叩诊的方法。 考试无捷径、学习有方法