拉康的临床：症状与诊断 / 四六文摘

症状与诊断

作者:Joel Dor(拉康派著名精神分析家）

译者：张涛

在任何医学实践中，习惯上在症状的特异性和给定的诊断之间建立相关性。由于治疗努力的成功取决于他们，因此幸运的是，大多数时候都可以找到这种相关性。然而，保守主义者的安排之所以起作用，是因为身体以某种方式响应自身遵循相同原理的一种功能方式。因此，确定性越深，因果之间的相关性越多，诊断的特异性就会越发精确。

尽管该原则在临床医学的各个方面都被一致接受，但是由于在心理过程层面上占主导地位的独特决定论（称为心理因果关系），在分析实践中它仍然是严重不足的。心理因果关系与生物科学中常见的因果关系链有着不同的路径。

药物治疗的成功很大程度上取决于体内发生因果事件的规律性和固定性。相反，尽管存在诸如心理决定论之类的东西，但无法辨别相似的规律性线。换句话说，在任何程度的严格性下，都无法确定原因的本质与后果的本质之间的稳定关联。结果，不可能有像医学领域那样的预测特征。

在科学中，预测是有意义的，仅因为它基于法律，即基于因果之间稳定联系的客观且可概括的解释。精神因果关系不遵守这些定律，至少在定义精确科学中的合法性的经验和形式要求的意义上不这样。在这种情况下-原因和结果之间没有合法的联系，因此不可能进行可靠的预测-我们必须承认，心理分析不是严格接受该术语的科学。

让我们注意到第一个挑战：心理原因和症状影响之间没有稳定的推论。只要是因为它与我们通常的思维过程背道而驰，这个不变的规则就需要引起注意。无论我们是否承认，我们都（实际上，我们自己）都认为是笛卡尔理性的命令。因此，我们自发地倾向于根据在科学话语意义上具有深远影响力的逻辑思想来构造我们的解释。拒绝这种思想顺序需要进行精神分析工作。

但是，它必须从逻辑理性中解脱出来，这一事实并不意味着心理分析工作对每个人的想法都是开放的。并非所有的事情都是可能的，并且工作仍然受到某些严格要求的约束，至少是那些要求我们遵循我们正在听的人的话语表达的线程，如果我们想确保找到某种结构的话诊断评估依据的对象。

在假设我们可以通过参考具体症状来验证诊断假设时，我们暗含了因果关系的不可推论关系。正如我们将看到的，这等于完全忽略了无意识的动力。临床实践告诉我们，症状与病因之间的关系是由一系列无意识的过程介导的。症状和诊断之间的联系至少以一系列内部心理过程的执行为前提，这些过程的动力学不受常规因果关系的确定。

原初过程的任何机制都将为我们提供无可辩驳的无意识逻辑证明。让我们以弗洛伊德（1915）称为逆转自我的特定冲动变迁为例：

通过反映受虐狂实际上是针对对象自身的自我的虐待狂，而暴露狂包括看待自己的身体，这种对对象自身的本能转向变得合理。确实，通过分析观察，毫无疑问，受虐狂分享了对自己的攻击的享乐，而暴露狂分享了他对自己的曝光[即暴露][p。127]

如果像虐待狂这样的症状性行为以这种背离自我的矛盾逻辑为前提，那么弗洛伊德描述的过程的本质就自动使症状与诊断之间存在直接因果关系的想法无效。

第一个论点必须更进一步。让我们假设这种矛盾的逻辑在无意识过程的层面上是稳定的。在这种情况下，我们可以将对立的虐待狂/受虐狂和暴露狂/偷窥狂视为固定的对等关系。但是即使在这里，我们也不总是能够根据症状推断出可靠的诊断。如果我们假设窥淫癖性质的有症状活动在逻辑上暗示了暴露狂（即，对立的逆转是固定的定律），那么我们是否可以在逻辑上得出对像暴露狂这样的症状的倒错的诊断呢？再次，日常临床经验的数据使这样的立即结论无效。例如，在歇斯底里，一种暴露癖的元素常常是突出的，有时则会表现为歇斯底里的“炫耀”。

在另一种情况下，我们需要类似的保留条款，即有序和整齐的有症状活动。在某些主体中，这种症状会扩展到引起焦虑并在行动方面真正成为残疾的程度。在弗洛伊德的传统中（1908b，1913b，1917），这种性格特征（经常达到有症状的比例）归因于强迫性神经症的肛门色情成分。仅考虑这种症状，我们能否诊断出强迫症？只是在前面的情况下，只是出于简单的原因，这种症状也以非常活跃的形式出现在歇斯底里。实际上，当涉及到家政服务时，这在某些歇斯底里的妇女中尤其重要。通常，这是从配偶那里借来的症状。在准备好与他者的欲望相吻合时，歇斯底里很容易表现出她的强迫症伴侣的症状。

因此，症状图谱和诊断分类之间没有直接的重叠。这种不连续性迫使我们根据无意识的过程来重新解决问题，而这是无法直接观察到的。因为不可能直接观察，所以需要患者的积极参与。在心理分析领域，这种参与采取言语形式。在这里，我们发现了弗洛伊德式的处方处于精神分析的最前沿：如果梦是通往潜意识的皇家之路，那仅仅是因为主体对自己的梦作了口头上的说明。严格来说，通往无意识的王室之路本身就是话语。无意识过程的实现不能用伪科学的方式，即通过解释性演绎推理的工具来解码，而只能通过患者的言语关联来加以解码。

拉康在他的“重返弗洛伊德”过程中，一再坚持在精神分析中话语的重要性，例如在“无意识中的字母的机构或弗洛伊德以来的理性”中：“而且今天的精神分析家怎么可能没有意识到那种言语是真理的关键，当他的全部经验只能在言语中才能找到它的途径、它的背景、它的材料甚至它的不确定性的背景的噪音时，这个真理的关键是什么呢？……正如我的标题所暗示的那样，除了这种“言语”之外，精神分析经验在无意识中发现的是语言的整体结构”（1957a，第147页）。

拉康强调言语对无意识经验的影响，也可以在他的“ 1956年的精神分析状况”一文中找到：

要知道分析中发生了什么，我们必须知道言语来自何处。要知道阻抗到底是什么，我们必须知道是什么阻止了言语脱颖而出...

为什么要躲避无意识诱发的问题呢？

如果所谓的自由联想使我们能够使用它，它的解放是否可以与神经学的反射相提并论呢？

如果发现那些冲动是处于间脑水平，甚至是嗅脑水平，我们又怎么能认为它们是在语言方面构成的？

因为如果从一开始就以语言来了解它们的作用，后来我们学会了认识它们的诡计，那么它们的琐碎性和改进性就不再是语言的过程了。[1956，第461-466页]

为了更直接地返回症状的问题，让我们也回顾一下罗马话语中的这一简短表述：“症状完全通过语言的分析而得以解决，因为症状本身就像语言一样结构化，因为它是来自必须被送寄出去的言语的那种语言”（1953年，第59页）。如果症状出现在言语和语言的标题下，那么显然诊断也必须这样做，我们称之为结构诊断参考点将被分配在言语登记中。

拉康的临床：症状与诊断

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