《伤寒论》１１３方——第三十二方桂枝加附子汤

第三十二方——桂枝加附子汤

太阳九十二

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

桂枝三两（45克）芍药三两（45克）甘草二两（30克）大枣十二枚 附子一枚，炮，破八片，余依前法。

太阳病，发汗，遂汗出不止，是漏之义。其人恶风者，是风泄皮毛，汗出不止，卫阳外泄而表虚之义，也可以理解成，皮毛窍开，汗出不止，而恶寒之义。所恶之风，从何而来？本气之虚，发汗解表，汗出而阳气也泄，水寒木郁而生风，风泄皮毛，卫阳失敛，故恶风也，汗出不止，故恶风也。汗泄血中之温气，血滞而木郁，不能行水，是以小便难。汗出阳亡则土败，不能温养四肢，是以四肢微急，难以屈伸。桂枝加附子汤，桂枝升达肝木之陷，芍药敛风气之疏泄，姜、甘、枣，补脾气而和中气，附子暖肾水以益阳根，温水气以疏木气。

注意本条恶风者，是皮毛失敛，恶风之疏泄，汗出不止，所以其人恶风。如果只是汗出不止，没有里证的小便难，四肢微急，难以屈伸等证，那就只是外感，或湿、风而已这就是要研究五苓散，茯苓甘草汤，防已茯苓汤，防已黄芪汤等方。

本条的小便难，四肢微急，难以屈伸者，都是典型的内伤里证，不发汗而见此诸症者，皆是内寒而风动之象。如老年中风偏瘫病。

1典型医案——许叔微医案

李某，病太阳，发汗后，汗不止，恶风，小便涩，足弯曲而不伸，脉浮大。许叔微三投桂枝加附子汤而汗止，再投芍药甘草汤而足伸，数日愈。《伤寒九十论》《伤寒论方证医案选》

2典型医案——周仁元医案

陈某，伤寒，恶寒发热，发汗后，汗出不止，手足微急，难以屈伸，身痛，脉弱。周仁元用桂枝加附子汤二剂而病渐愈。（《函讯》）《伤寒论方证医案选》万生友

3阳虚漏汗——余无言医案

顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出，忽感风邪，始则啬啬恶寒，渐渐恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰臀酸楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚未厥，必须一鼓而克之，否则顾此失彼，难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤：

桂枝9克，赤芍12克，炙甘草7克，熟附片15克，生姜4克，大枣10枚。

1剂而愈。[江苏中医1959，（5）：16]

按语：表阳虚于前，风邪客于后，风中表更疏，而使自汗加重，阴津亦随之外泄，所幸虽手足发凉，而未至肢厥脉沉，仍宜桂枝加附子汤温经复阳，固表止汗，待阳复津回，则诸症可愈。《伤寒名医验案精选》

论：本气之虚，寒伤不解，风寒相争，则见动则寒出，或汗出不止。四肢拘急，屈伸不利，此是内寒木郁，而筋缩挛急之证。附子温本虚之寒水，生姜、大枣、甘草以补中气之虚寒，桂枝、生姜、芍药，解表行经阳之寒涩，熄风而止汗出，调和营卫，表里俱解。

附：寒性收缩论

寒性收缩，热性发胀，此是物理之性。本案论述一下太阳伤外寒之收缩症象，与少阴伤内寒之收缩之象。也就是表阳与里阴，“伤寒”之象。

太阳伤外寒（寒伤营血，则木郁筋缩），皮毛窍闭而恶寒，经脉束迫而体疼，脉阴阳俱紧。寒性收缩，此为太阳表证，伤外寒之象（伤寒麻黄汤之总纲）。

本条医案，少阴失藏而伤内寒者（木生于水而长于土，水寒不能生木，木郁生风而疏泄，则少阴失藏而内寒），四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷，面带垢晦，怯手，缩足。寒性收缩，此是少阴失藏，伤内寒之象。腰臀酸楚，此是水寒木陷，自汗淋漓，自汗颇多，此是风气疏泄之象。

太阳之外寒，发之则已，少阴之内寒，必当温之。本条之少阴内寒者，因伤表寒，营郁之风，久不能解，则外泄卫阳而失藏内虚也。也就是少阴之内寒失藏，因太阳之外寒伤，营郁之风泄也。本条之论，是上下连在一起看的，另设一个目录，主要是为了查找方便。

4汗出畏寒——秦伯未医案

某某，男，40岁。感冒发热后，因多汗形寒不退来诊。询知头不痛，不咳嗽，四肢不酸楚，但觉疲软无力。向来大便不实，已有十余年。诊其脉沉细无力，舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒，且有形寒现象，拟用参苏饮，我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟痰饮的方剂，今患者绝无外感证状，尤其是发热后多汗形寒，系属卫气虚弱，再予紫苏温散，势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附子汤，因久泻中气不足，酌加黄芪，并以炮姜易生姜两剂见效。

[《谦斋医学讲稿》1964：120]

按语：本案从病史到病证，皆露一“虚”象。前医不问病史，不审病机，不察脉证，而妄投温散，主以参苏，致令汗更多而寒更甚。秦老详察舌脉，切切辩证，断为卫气虚弱，中气不足，改进桂枝加附子汤，并以炮姜易生姜，加黄芪，切中病本，两剂大效。《伤寒名医验案精选》

论；本条医案，最早就是一个桂枝汤证，已有十余年，脉沉细无力，此是多汗而卫阳外泄，而三阴失藏也。卫阳外泄，肌肉失养，所以人疲软无力也。发热后而多汗形寒者，发热者，卫阳之虚而感寒也，多汗者则卫泄而所以形寒，仍是表证营卫不和。此已三阴失藏而内伤，所以用杏苏散虽能解表，但无附子温里，又无生姜温胃寒补中虚，所以用也不愈。桂村加附子汤，表里双解，加炮姜温阳，黄芪行营卫以助解表。杏苏散肯定不对，脉已沉细，就是用新加汤都可以，杏苏散跟桂枝汤天差地别。本条医案，本质还是穿着外感的马甲，不善治表，则后生变证。

附：《温病条辨》卷1提纲:'燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。苏叶、半夏、茯苓、前胡、杏仁各9g，苦桔梗、枳壳、橘皮各6g，甘草3g，大枣3枚。

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