跟骨骨折的手术适应症，如何选择？

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，多由瞬间而强大的暴力所致，骨折类型复杂多样。跟骨骨折的治疗目的就是恢复正常的足外形及解剖复位关节面，避免出现骨折后畸形、疼痛和跛行。跟骨骨折的治疗应根据骨折的分类、移位程度、骨折发生的时间及骨折后的病理改变，选择合理的治疗方法，才能提高临床疗效，降低并发症。

△ 跟骨骨折分型

△ 跟骨骨折的解剖

跟骨结节关节角(Bohler角):跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角，正常为 25°~40°；

跟骨后方有一向后突起,称为跟骨结节；在其跖侧有两个突起,分别称为跟骨内侧突和外侧突,为跖腱膜、足跖侧短肌的起点；从外侧观察,跟骨为四边形,其后关节面向后上方倾斜,成为跟骨关节面后缘的最高点。
跟骨上关节面是复合结构,与距骨下关节面相适应；跟骨内侧有载距突支持距骨,其前方关节面与骰骨形成关节；跟腱止于跟骨结节中部,跖屈力强,维持足的稳定。

△外侧面观

△内侧面观

△上面观

△后面观

关节型

指不波及跟距关节的骨折

①跟骨结节骨折：分为2种类型,一种是跟腱牵拉所致的跟骨结节撕脱骨折,另一种是直接暴力引起的跟骨后上鸟嘴样骨折；
②跟骨前结节骨折：也分为2种类型,一种是腓肠肌强烈收缩导致的跟骨结节撕脱骨折,另一种是跟骰关节压缩骨折,骨折块常较大,并波及跟骰关节；
③跟骨结节内、外侧突骨折；
④载距突骨折；
⑤跟骨体骨折。

关节内型

①Essex- Lopresti 分型2：Essex- Lopresti于1952年提出把骨折分为舌状骨折和关节压缩骨折。
②Crosby 分型：根据CT显示,基于骨折对后距下关节的影响,分为3型:Ⅰ型(轻度脱位或无脱位型)为小于2mn脱位和/或压缩;Ⅱ型(脱位型)为虽有2m以上的脱位和或压缩,但有较大的主要骨块,关节内无粉碎骨块;Ⅲ型(粉碎型)为关节内有严重粉碎骨块.
③ Paley 分型:A型：无移位骨折;B1型:舌状骨折;B2型:粉碎舌状骨折;C1型:关节压缩型;C2型:粉碎的关节压缩型;D型:粉碎的关节内骨折。

④ Sanders分型：Sanders依据冠状位和轴位CT表现,先定出A、B、C3条线[A、B两线平行于跟骨纵轴将跟骨后距下关节面分成三等份,C线则与后距下关节面的内缘平齐〕将跟骨划分成四个区。

按后关节面骨折的情况将跟骨关节内骨折划分为四大类型：

Ⅰ型：为无移位的关节内骨折,无论后关节面的骨折线有多少;
Ⅱ型：为跟骨后关节面两部分骨折,移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc;

Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线为三部分移位骨折,又分为Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac三个亚型,各亚型均有一中央凹陷骨折块;

Ⅳ型：指跟骨后关节面四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。这种分类主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和预后的判断有重要的意义。

手术治疗指征

1.关节外骨折

一般不需手术治疗，少数关节外跟骨骨折的手术适应症：
①跟骨体骨折有较严重的压缩、移位、短缩和增宽畸形；

②骨折虽无移位但骨折块较大时，可切开内固定；

③陈旧骨折或经保守治疗疗效不佳，可手术治疗;

④跟骨结节的鸟嘴型骨折。

男，42岁，右跟骨骨折；

可见该病例属于跟骨体破坏较为严重的关节外骨折,行手术切开复位克氏针固定。

2.关节内骨折手术治疗指征：
①关节面不平整,台阶≥1mm；

②跟骨长度明显缩短；

③跟骨宽度增加≥1cm；

④跟骨高度降低≥1.5cm；

⑤ Bohler’s角缩小≥15°；

⑥ Gassan’s角≤90°或≥130°；

⑦伴有跟骨周围关节的脱位和半脱位；

⑧跟骨轴位片示内外翻成角畸形≥10°。

案例1

男，34岁，右跟骨骨折；

该患者属于Paley分型B2型，粉碎舌状骨折；Bohler’s角缩小，约5°；符合关内骨折手术指征。

给予切开复位钢板内固定 Bohler’s角回复30°,关节面平整

案例2

男，20岁，双跟骨骨折；

左跟骨骨折：Bohler's角约35°，Gissan's角约150°，关节面不平整。因此，我们选择右侧跟骨石膏外固定，左侧跟骨切开复位内固定术。

案例3

男，40岁，左跟骨骨折；

可见 Bohler 角减小,约15°，关节面尚平整，但跟骨的长度缩短。CT显示：骨折线位于矢状面，后关节面分为两部分，外侧陷于关节面之下。由于距骨外侧缘撞击呈旋转外翻。符合关节内骨折手术指征，切开复位钢板内固定。Bohler's角恢复,约40°。

案例4

男，41岁，右跟骨骨折；

X线片可见 Bohler's角减小，约10°，关节面塌陷。CT片可见此跟骨骨折为 Sanders Ⅱb型。CT显示：骨折线位于矢状面,后关节面分为两部分，内侧面分离位于载距突上方，跟骨体内塌陷，跟距关节面破坏。符合关节内骨折手术指征，给予切开复位钢板内固定。Bohler’s角回复,约30°。

案例5

男，12岁，左跟骨骨折；

X线片可见 Bohler’s 角明显减小，约5°，关节面塌陷。术中未见明显骨折线，跟骨外侧关节面塌陷。术中将跟骨关节面塌陷处撬拨复位，并植骨使关节面恢复平整，跟骨钢板内固定。术后片可见 Bohler’s角恢复，约30°，关节面平整。

案例6

男，42岁，左跟骨骨折；

X线片可见多骨折线，Bohler’s 角几乎消失，关节面塌陷。术中可见跟骨骨折，外侧关节面塌陷。将关节面撑起后植入同种异体骨：跟骨钢板内固定。术后片可见 Bohler’s 角恢复，约35°，关节面平整，固定确实。

手术时机

跟骨骨折的手术治疗选择应结合多方面因素考虑，一般可在病人伤后12~24h内手术，如肿胀严重手术推迟10~14天。
手术治疗与否还取决于局部软组织状况、合并损伤及患者的全身情况。一般认为伤后7~14d或以上行手术治疗可降低跟骨骨折开放手术后软组织创伤问题的发生率。如出现肿胀和水泡则需延迟到2~3周后手术。
对骨折块严重移位或软组织嵌入骨折端或伴有足部骨筋膜室综合征的闭合性骨折最好选择急诊手术。

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