不同腔镜手术中如何合理放置戳孔？

导读

在腹腔镜手术中，由于需要足够的距离对焦，且手术器械尺寸纤长，故需要与手术部位保持一定距离，因此，戳孔的建立是在腹壁皮肤上切一个直径0.2~1.5cm微小切口，再以器械“Trocar”扩张进入腹腔，虽然也尽可能平行于皮纹，但对戳孔大小没有要求，无需遵循最短距离原则。但是，腹腔镜手术戳孔位置的选择，是手术操作能否顺利进行的关键。

腹腔镜操作孔位置的选择主要遵循有利于暴露、有利于手术操作、互不影响的原则。为此，腹腔镜戳孔在病灶与左、右手操作孔位置间遵循以病灶为顶点的“等腰三角形原则”，左右操作杆的夹角应大于60度更有利于进行各种操作。相似的，亦有学者提出“同心圆法则”，即以病变或手术操作部位为圆心，选取一定距离（各种术式有别，通常>10 cm）为半径做 1个或多个圆弧，在圆弧上截取几个点作为戳孔置放点，而观察窗多为圆弧的中点。

图 1 (a)同心圆法则示意图；(b)腹腔镜胆囊切除术同心圆法则

如果在不同的圆弧上取点，应避免在同一半径或相近半径上选取 2个点，否则会出现“同轴干扰”，即器械遮挡镜头（与观察窗同轴）或两手前后位操作时互相干扰戳孔之间要有一定“横向间距”以避免“筷子效应”，一般需要保持≥5 cm的“最短间距”。

图 2 (a)同轴效应原理图，镜头的视角被器械遮挡；(b)同轴视野术中图片，电钩遮挡部分视野

理想情况下，持针器纵轴应平行于拟缝合关闭的切口。持针器末端应很容易抵达术野，腹腔内的器械长度应不超过其总长的一半。辅助抓钳能很舒适的从对侧移至切口。两器械与镜头的夹角应在60~90度。最少也应有三个戳孔。镜头位于抓钳与持针器之间的后方时得到的视野是最自然的。这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。

任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（<7cm）将导致器械之间互相影响（打架），并且使阻挡镜头视野。同时，若手术操作部位与镜头之间有组织凸起，将影响背侧面的显露（山坡效应），为避免”山坡效应”，应选择更靠近病变上方的位置作为观察窗，如在胃手术中选择脐上的戳孔较脐下更便于观察胰腺上缘的淋巴结。但同时也须避免将观察窗放置在病变的“正上方”，正上方的视角类似于卫星地图影像，缺少侧面的细节和立体感。因此，应结合不同角度的腹腔镜（目前的腹腔镜产品角度为 10~45度选择对应的观察角度，对于最常用的30度镜，建议选择30~45度的观察角度）。

以下归纳了部分术式中，戳孔的放置位置：

➤ 腹腔镜胆囊切除术

于脐下缘戳孔作观察孔，剑突下、右锁骨中线肋下、右腋前线肋下戳孔作主、副操作孔和助手辅助操作孔。

➤ 腹腔镜肝叶切除术

于脐上或脐下缘戳孔作观察孔，主操作孔尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下，副操作孔须与主操作孔及镜头保持一定距离，一般采用右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下附近，并可根据实际情况加做操作孔。

➤ 腹腔镜肝囊肿开创引流术

于脐下缘戳孔作观察孔，剑突下、右腋中线平脐处或右锁骨中线肋缘下戳孔分别作为主、副操作孔。

➤ 腹腔镜脾切除

于脐下戳孔作观察孔，左锁骨中线与脐水平线交点戳孔作主操作孔，脐上约3.0cm经腹直肌线处戳孔作为辅助操作孔，左腋前线、脾下方戳孔作次辅助操作孔。

➤ 腹腔镜胰体尾切除

于脐下于脐下缘作观察孔，左锁骨中线与脐水平线偏上下2.0cm处作主操作孔，右锁骨中线偏左与脐上约8cm处作辅助作孔，右腋前线肋缘下2.0cm处作助手操作孔。

➤ 腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术

于脐下缘戳孔作观察孔，左腋前线肋缘下1.0cm、左锁骨中线平脐处戳孔分别作为主副操作孔，两孔间距约为10.0cm。

➤ 腹腔镜阑尾切除手术

于脐旁左侧戳孔作观察孔，右腹直肌外缘平肚脐水平戳孔为主操作孔，在麦氏点戳孔作副操作孔；或者在左髂前上棘内侧2.0cm处戳孔为主操作孔，在耻骨联合上2.0cm处戳孔为副操作孔。

END

参考资料：

张丛荣，张志强，朱安龙. 腹腔镜手术基本操作原则[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(4):394-396.

张继红. 腹腔镜手术戳孔位置选择的原则和体会.

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