人工髋关节置换术，影像学评估怎么做？

近些年人工髋关节置换术得到了飞速的发展，主要目的是改善功能和活动，减轻疼痛。其最常见的手术适应症包括股骨头缺血坏死、终末期髋关节疾病、发育性或创伤后关节畸形。

一般包括全髋关节置换术及半髋关节置换术：

从左至右分别为半髋关节置换、全髋关节置换、髋关节表面置换

假体的固定方式主要有两种：骨水泥固定和非骨水泥固定：

从左至右分别为髋臼杯用骨水泥固定、股骨干用骨水泥固定、带颈领非骨水泥固定

人工髋关节置换术的 X 线检查 

X 线具有良好的空间分辨率，可显示假体的对位对线关系，对评估假体松动、移位、假体周围骨折、异位骨化等并发症具有重要意义。

X 线摄片位置：

①骨盆前后位片（包括双髋及股骨上1/2段）：X 线球管对准耻骨联合，双侧对称。
②患侧髋关节前后位片：X 线球管对准髋关节，用于分析髋臼假体的前/后倾。
③患侧髋关节侧位片：X 线通过股骨头投射。
 
正常股骨假体：
股骨假体相对于股骨干应该中置或轻度外翻（假体尖端指向内侧）。股骨假体可以在前后位和侧位 X 线上进行分区（用来对假体松动和其他并发症进行描述）。
正常髋臼假体：
正位片上髋臼假体的位置应该与髂坐线成 45°角（30°~50°），侧位片上应该有 5°~25° 的前倾角。正位片上髋臼分为三个区：
初始评估：

①髋臼假体垂直及水平位置
A、垂直位置：髋臼泪滴下缘连线（或股骨头中心）至坐骨结节连线的距离。正常小于 1cm。与下肢长度有关，较高可导致肢体缩短、髋关节周围肌肉使用率低，容易导致脱位。
B、水平位置：股骨头中心至泪滴影边缘的距离。水平位置不能保持会造成髂腰肌肌腱位置异常，容易造成脱位。

②髋臼外展角：

臼杯面与水平的夹角骨盆正位测量：臼杯边缘连线与坐骨结节连线的夹角。正常角度为 30°~50°。角度较小时，髋关节稳定，但外展受限；角度大时，髋关节脱位的风险大。

③髋臼前倾角：

臼杯轴与冠状面的夹角。髋关节侧位片：臼杯边缘连线与水平面垂直线的夹角。正常角度为 5°~20°。髋臼后倾容易发生髋脱位。

④股骨假体的位置：

正位 X 线片上测量假体柄长轴与股骨长轴间角度来确定，夹角≤3°为中心固定，超出为内翻或外翻固定。股骨假体内翻容易造成假体松动。

图A：股骨假体力线（绿线）与股骨干轴线一致。 图B：股骨假体（绿线）相对于股骨干轴线（红线）指向外侧，轻度内翻。

⑤股骨柄定位：

股骨柄(红线)与股骨颈纵轴(绿线)的位置比较。正常 5°~10°。

⑥股骨假体（柄）/骨水泥髓腔匹配情况：

需评估每个区的假体-骨界面（非骨水泥型），骨-骨水泥和假体-骨水泥界面（骨水泥型）。

柄-髓腔比：检测假体宽度与髓腔宽度之比。正位片：比值＞80%，侧位片：比值＞70%，则为匹配满意。

骨水泥：髋臼侧骨水泥一般3-4mm厚度；股骨侧骨水泥一般近端4-7mm，远端1-3mm。

人工髋关节置换术的 CT 检查 
CT 密度分辨率较高，可显示细微骨质结构及早期的骨质改变。诊断骨性并发症的敏感性和特异性较高，在显示细微骨折及骨溶解时优于 X 线。能精确评估骨溶解的范围、假体周围是否出现囊性或实性肿块、关节积液及周围有无脓肿形成等。
人工髋关节置换术的 MRI 检查 
MRI 具有多序列、多方位、较高的软组织分辨力及无电离辐射等优点，能清晰显示软组织、骨皮质及骨髓组织等结构。MRI 逐渐成为诊断假体周围软组织病变的金标准。
人工髋关节置换术的核素骨显像
目前核医学的研究热点主要集中在关节置换术后鉴别无菌性假体松动和感染。
人工髋关节置换术后并发症
随着人工关节置换病例数量的增加，其术后的并发症如假体无菌性松动、骨溶解、假体周围感染、异位骨化、假瘤及骨折等的发生率呈逐渐增多的趋势。
1.脱位/半脱位：
发病率 3%~7%。术后立即脱位更为常见。可向后、前和侧方位脱位。

2. 假体无菌性松动：

股骨假体松动发生率为 6%~18%，髋臼假体为 6%~28%。松动是最常见的翻修原因。

影像学特征：

①骨-骨水泥界面/金属-骨水泥界面放射性透亮线大于 2mm；放射性透亮线进行性增宽或不规则；

②股骨假体下沉/移位，髋臼假体移位/内陷；

③假体柄断裂；骨水泥断裂；

④假体表面喷涂材料脱落。

3. 感染：

发病率 2%~3%。

左髋关节置换术后1月，术区见囊袋状液体样密度影，邻近脂肪间隙模糊；穿刺为脓肿
髋关节置换术后感染病例，行PET扫描显示左侧髋臼和股骨近端放射状摄取增加。

4.骨溶解：

发生率 5%~9%，与透亮线不同，地图样透亮区是由假体相关的骨水泥、金属或聚乙烯颗粒诱导的组织炎症反应所致（颗粒病）。

右侧髋臼及耻骨支骨质溶解吸收，关节周围团块状软组织肿块，围绕股骨头及股骨颈

5. Metal-on-metal（MOM）disease：

假性滑囊，是金属对金属髋关节置换的组织反应；表现为髋关节假体周围的滑囊。最常见的部位是：髋臼上缘、大粗隆和小粗隆。

人工髋关节置换术。假体周围囊性肿块(箭头)

6. 假体周围骨折：

发病率 1%~2%。可发生在书中或术后。迟发性骨折多发生于股骨假体尖端。非骨水泥假体植入和翻修术更容易发生术中骨折。

Ag 型（累及大粗隆）

Al 型（累及小粗隆）

B1 型假体柄固定牢固

B3 型假体柄松动且伴骨质疏松

C 型骨折位于股骨假体尖端远处，假体稳定。

7. 假体失败：

可发生于髋臼或股骨假体。

全髋关节陶瓷假体置换术后：髋臼内固定部分陶瓷断裂，股骨粗隆区陶瓷碎片（箭头）

右侧全髋关节置换术后:聚乙烯磨损，股骨头在髋臼杯内位置不对称(箭头)

8. 异位骨化：

男性，65 岁以上，脊柱关节病或 DISH 患者异位骨化发生率较高。

Grade I

Grade IV

小结
影像学检查在髋关节置换术后的评估中具有重要意义。X 线检查仍是首选的方法，CT 检查可发现骨质细微结构，MRI 可早期发现关节周围软组织情况，核素骨显像可作为上述检查方法的补充，可较好的鉴别关节假体周围感染与松动。
总之，影像学可较好的评价假体置换术后的并发症，指导骨科医师制定相应的治疗手段，进一步提高假体的生存率，改善患者的生活质量。
排版 | 小麦

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  • 参考书籍：Imagingof Orthopaedic Fixation Devices and Prostheses by Thomas H. Berquist

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