龙野一雄论经方证治（二十一）：支气管哮喘与治疗详解（2）

龙野一雄简介：1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，主要著作有《伤寒论金匮要略解说》《汉方入门讲座》《汉方处方集》《新撰类聚方》《日本医学史》《汉方医学大系》等。

支气管哮喘与治疗详解（2）

二 虚证类

大体上虚证的痛苦表现相对少，少见如坐位双手置于膝上呼哧呼哧好像很夸张地进行呼吸者。但还是请不要忘记虚证中并非绝对没有这种病人。临床上有过多次下述的经验，一看到痛苦的症状马上想到是实证，但若判断为实证则总觉得其全身状态、症状等并不那么符合，于是往虚证方面考虑，一诊脉果然像虚证。

在虚证中，如果是纯虚证，有兼寒证者，也有以寒证为主者。在虚证中虚的程度也不同，包括从仅仅可以判断不是实证，所谓消极的虚证程度，到陷入重度虚性状态者等等，这些将随后概括论述。作为诊断顺序，应当首先根据体质、脉象看清楚基本上属于虚证类后，再根据既有的怎样的主证而细分为1-3证型，然后进一步考虑细分后的病状适合哪个处方。如果熟练的话，这个思考步骤顺序可以瞬间一下子通过，近乎直观地到达最后的处方。有时也会采用反省式方法，以逆向的顺序从各个角度进行思考、修正。有时因为无论如何也很难把握住证，则可以一面严谨地按照顺序进行分析、一面以某个特异性证候为线索，考虑适合该特异性证候的数个方剂，逐一进行分析。

1，气痞或气动为主者  气痞有精神性气的痞闷和局部知觉上的痞塞感，所谓气动是指气短、吱-吱-地呼吸不畅、呼吸速度加快等呼吸系统功能亢进现象。在此将茯苓杏仁甘草汤、桂枝加厚朴杏仁汤、半夏厚朴汤纳入该类型，前两者多为非显著虚证者，仅半夏厚朴汤多表现为明显体质虚弱者，但也用于看上去是普通或普通程度以上体质者。因为多种多样的症状各有其特征，当然可以根据症状进行区分使用，但若从脉象上加以区别，茯苓杏仁甘草汤一般是普通的脉象、桂枝加厚朴杏仁汤脉浮或浮弱、半夏厚朴汤脉弱或沉弱，据此也可以找到鉴别点。

茯苓杏仁甘草汤  味淡薄，浅田宗伯先生主要用其淡渗而治疗支饮喘息类而气短甚者，常获意外效果。所谓以气短为主，尾台榕堂先生解释为胸中气塞、气短、心下悸而喘息者。确实如此。

以呼吸急促、气短、胸中堵塞感为主，心下悸或喘为伴随症状。以上述症状为主要表现，症状有轻者也有很严重者，感觉既不是小青龙汤，也不是半夏厚朴汤，而是具有两者中间的性质，宜使用茯苓杏仁甘草汤。所谓最具决定性依据，对于本方证来说很难表达，只能考虑边使用边观察。脉象沉、或浮沉之间，紧张力度也多为或普通状态或略弱。

桂枝加厚朴杏仁汤  以既患感冒而发热又引起哮喘时的表虚之桂枝汤证而喘为指征来使用。这时以吱-吱-地呼吸不畅而胸部扩张感为主、咳嗽为次要者。作为桂枝汤证可见发热、头重、遇风则感觉不适、脉浮弱。从比例上看，本方证多为轻微发热、轻度喘息、咳嗽较少者，使用的机会并不少。无发热时也可以使用，但一般情况下仅在有发热时使用。腹证方面不太有显著的变化，但偶尔腹壁多少有些轻度紧张。

半夏厚朴汤  与上述两方比较，本方使用的机会很多，可以说是对于哮喘的日常使用方剂之一。本方证患者的体质多属于虚性。即使看上去结实的样子，脉象却弱。脉弱或沉弱是必须具有的，绝不会是紧脉。当然对于虚证来说，有时于虚证的同时也会呈现紧脉，但半夏厚朴汤方证不存在此类例外，脉象肯定为弱或沉弱。作为症状的特异性是感觉咽喉部有物悬吊感、发痒不爽利的感觉、狭堵样感等各种知觉异常，这种主诉颇多见，可以定位于必发的程度。因而，若有如此主诉，加之脉沉或沉弱，几乎可以确定为本方证。如果再列举本方证的其他可参考证候，则有腹诊可触得胃部振水音、发冷性体质而具神经质倾向等。

本方为轻咳、稀薄痰等，主诉哮喘特有的喘鸣或者呼气性呼吸困难，其程度并不那么剧烈。即使是发作性的，一般情况下发作时亦为较轻的程度。若对于虚证而剧烈发作者，其常用方剂不如说是甘草干姜汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等。

2，虚证，兼寒者  因虚与寒易于互结，所以或为虚，或以寒为主，整体上可呈现出不同的程度，但是无论何种程度均可见虚寒两者兼备场合的各种特征。即，除体质为虚性之外，还兼具寒性体质而为发冷性，发冷性呈现时则会引起发病或导致病情恶化。痰稀薄，吐之可见如泡沫状，脉象沉或沉弱。此等特征性所见。

麻黄细辛附子汤  既用于感冒伴有发热者，也可用于完全无发热的时候。虽主诉喘鸣、呼吸困难、咳嗽、喀痰等，但其程度不太严重。若伴有发热体温升高时，并无自觉发热感，即使有发热感也极其轻微，反而只有恶寒主诉，但有时也没有恶寒。一般会诉说头痛。有时无发热时也没有恶寒但会诉说头痛。特别是有的患者一咳嗽辄震动头部而头痛。脉沉，若有发热则脉搏至数增加，若无发热脉搏则为普通至数。脉仅沉而已，紧张力度并不太弱。从整体上来看，虽然从症状上可以达成大体的判断，但其决定因素还是脉象。

甘草干姜汤  有两种场合可使用本方。一为轻症的场合，临床表现如前所述虚寒证的一般特征，与麻黄附子细辛汤非常相似，但不同之处是症状程度的差异。

麻黄细辛附子汤            甘草干姜汤

手足、头部冷感明显      冷感轻微

咳嗽略多，痰量少          咳嗽少，痰量多

喘鸣呼吸困难略显著      喘鸣呼吸困难轻微

小便正常                       小便量多

脉沉                               脉沉弱

总之，甘草干姜汤患者的主诉少而轻微，表现出一种老老实实的样态。

有一种情况，为发作性者，呈现出相当剧烈的症状。我自己没有发作时使用麻黄细辛附子汤的经验，但多次使用甘草干姜汤治疗端坐呼吸、变得烦躁、过度尿频、吐多量唾液样痰的状态。此时虽然症状呈发作性而且程度剧烈，但其基本着眼点仍如上所述。

吴茱萸汤  本方在平常情况下当然也使用，但我更多的是在发作时使用。头痛、痰多、手足发冷显著、烦躁、脉沉微、腹壁软弱、上腹部常可触得振水音。从症状上看像麻黄细辛附子汤和甘草干姜汤的混合型，并且每个症状表现出的程度都很显著。

3，虚证，紧张拘挛严重或紧张力度弱者 患者因喘息发作呼吸困难，所以向肌肉用力而呈现出呼哧呼哧的状态。但尽管如此，在脉象上其紧张力度却在普通程度以下，同时也因为没有汗吐下的适应证，所以即使肌肉处于紧张状态也必须看做是虚证。与之相反的情况是，尽管哮喘出现气短、喘鸣，但脉象与全身肌肉的紧张度均弱而软。此为明确的虚证。

芍药甘草汤  用于发作时肌肉用力者，其肌肉紧张的方式与大柴胡汤以及其他实证相比有所不同，总觉得是一种细小的肌肉紧张，触摸后背肌肉附着部位有疙疙瘩瘩的隆起感。不像大柴胡汤那样外张，而是紧巴不展感。并且咳嗽和痰都少，达不到成为主诉的程度。重要的是虽然同时存在呼吸困难，但可以成为着眼点的只有肌肉紧张方面。

小建中汤  不用于发作时，而是在平时使用，其使用指征是如上所述的肌肉软弱状态。一般情况下，咳痰喘鸣等极其轻微或几乎没有，仅诉说多少有些气短，或呼哧呼哧不通畅感。与其注意局部证候，不如说更有意义的是从全身虚劳状态的角度进行考察。

以上论述了支气管哮喘治疗的基本框架，当然并不是说这些是全部内容。如果熟读《金匮要略》肺胀、咳嗽、痰饮诸篇，则可进一步玩味无拘束地用方的妙处。一说起哮喘就不由得要加味厚朴、麻黄、杏仁等，对于初学者较容易形成这样的癖好，总觉得多加药可以多获效，有一种安心感，但实际上这是不必要的，直截了当地使用原方即可获良效。

从汉方医学角度观察，可以理解哮喘是一种如上所述以喘咳（水、气上冲）、痰（水）、呼吸困难（气）等为主，以此为基础，又有肌肉紧张（实）或松弛（虚）、发冷、痰稀薄（寒）、贫血（当归芍药散）、瘀血（桃核承气汤）之循环障碍（血）等诸多因素与之互相影响交错的疾病。并且病变的部位也不限于支气管（胸部），有些场合必须想到更大范围的表（大小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤等）、或内里的腹部（大承气汤、桃核承气汤、小建中汤）等，这些反而是主要病变部位。于是，使用专业性的虚实、寒热、气血水、表里等状态来分析症状，使与药物对应，使药物之间相互关联且成为统一的方剂，同时进一步对应症状之间相互关联而成为统一的证。

但对于初学者可以不采用如此复杂的手续，适宜初学者的方法是如上所述以突出的主要症状为中心，按照顺序检索，寻找线索和证据。从上述方剂中按照发作时用方、平时常用方进行分类，亦方便使用。

（完）

（译自《汉方入门讲座支气管哮喘》，收载入《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》）

附:“王宁元汉方与腹诊译介”文汇系列

书1，《伤寒派腹诊论著选译（一）》，6万字，现代汉方大家对伤寒派腹诊最具权威性论述。

书2，《龙野一雄论经方证治（呼吸系疾病篇）》，9万字，龙野一雄先生经方治疗呼吸系疾病论著与医案。

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